经口气管插管

成人经口气管插管术,郑州市紧急医疗救援中心 29号站 王强 ZHENG ZHOU MEDICAL EMERGENCY CENTER,气管插管术：是解除上呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法。其途径：主要经口，通过咽喉、声门裂而入气管。,一 定义,适应症：,、呼吸心脏骤停或窒息 、呼吸衰竭 任何原因所致的低氧血症及二氧化碳滞留，当吸入50%氧后，Pa60mmHg 、任何原因引起的自主呼吸障碍 如感染性多发性神经根炎、延髓性麻弊、脊髓灰质炎 、任何原因引起的呼吸保护反应（咳嗽、吞咽困难）迟钝，如溺水、中毒、外伤、反复惊厥发作所引起的昏迷等 、气道梗阻 6、严重的气道感染造成的气道分泌物过多、过于粘稠或气管液态异物吸入，须做气道冲洗时,禁忌症,1、急性喉头水肿、气道炎症2、咽喉部血肿或脓肿3、胸部动脉瘤压迫或侵浊气管壁4、严重出血倾向 5、颈椎骨折损伤者,插管用具与器械,1、喉镜 2、气管导管和管芯（石蜡油）3、 牙垫，胶布 4、简易呼吸器 5 、注射器 6 、 听诊器等,方法操作,1、体位：卧位，头略向后仰，使口、咽部和气管成一直线,2、右手拇指与食指用力撑开下颌,3、左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌推向左侧，同时前置镜片，可见悬雍垂，再稍前进镜片置入咽部，可见会厌,4、稍前进镜片使其远端深入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，显露声门,5、右手将气管导管从右侧送入口咽部，将声门开放时轻轻插入气管内，导管进入声门后将引导铜丝取出，然后轻轻前进数厘米,6、置入牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫一并固定,7（1）、将气管导管囊内充气，并接复苏器、呼吸机进行通气，同时以听诊器听两侧呼吸音是否相等，两侧呼吸音相等说明插管成功。如左侧未闻及呼吸音则可能导管插入过深，已进入右侧支气管。应在听诊监测下拔出，经数分钟纯氧过度通气后重新插管,7（2）、将气管导管囊内充气，并接复苏器、呼吸机进行通气，同时以听诊器听两侧呼吸音是否相等，两侧呼吸音相等说明插管成功。如左侧未闻及呼吸音则可能导管插入过深，已进入右侧支气管。应在听诊监测下拔出，经数分钟纯氧过度通气后重新插管。,注意事项,1、插管前应给患者吸入纯氧数分钟2、确定气管导管插入深度，通常成人门齿至气管隆凸距离22-23cm，插管深度以隆凸上1-2cm3、检查患者牙齿是否松动或有无义齿，如有义齿应事先取出并妥善保存4、上提喉镜时将着力点始终放在喉镜片的顶端，严禁以上门齿作支点用力5、插管时动作要轻柔6、根据年龄、性别、体格选择合适的导管，并检查导管气囊是否漏气7、插管完成后要确定导管深度，并判断是否误插入食管。如有条件插管后立即行床边X线摄影，以确定导管位置,拔管指征,1、所有需要插管的指征消除即气道分泌物明显减少，患者意识恢复，吞咽、咳嗽反应良好，在吸入30%氧的情况下血气基本正常2、当间歇指令的频率<10次/分，压力型呼吸机的气道分压<18mmHg，吸入30%氧时血氧及二氧化碳分压能维持在可接受水平,拔管方法,1、充分吸引咽部及气管内的分泌物及胃内容物2、以纯氧过度通气10分钟3、如使用带套囊导管，应先将气囊内的气体放出4、拔管时在呼气相将导管或用复苏器使呼吸道内保持正压，以便拔管后第一次呼出气体而避免咽部分泌物吸入,拔管后护理,1、在重症监护室继续观察至少24小时2、拔管后4小时内禁食，因为此时声门功能及气道反射功能尚不健全3、禁止使用镇静剂，故在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现,气管插管的并发症,1、声嘶:插管经过声门，可使声门创伤及声带受压。引起声带及杓间黏膜水肿，影响声带运动而发生声音嘶哑。这种声嘶多为短暂性，拔管、声带休息、抗生素及激素治疗后可恢复。2、溃疡和肉芽肿：插管后常在声带区形成溃疡及肉芽肿，多为插管时伤及声带黏膜，插管时间过长局部受压缺血或感染，插管固定不稳，使插管上下活动摩擦，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。3、声带麻痹：有单侧或双侧声带麻痹，一侧声带麻痹可能由于麻醉插管位置不当或气囊膨胀过度。压迫外展肌的神经末梢造成声门、声门下及气管狭窄，多发生在较长时间的插管者。4、气管食管瘘：多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。,产生并发症的原因,1、声门下组织疏松，尤其是小儿声门下组织疏松，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血，感染致声门下狭窄2、插管体位不正确，在抢救患者中，因为急于解除呼吸道梗阻，需快速插管、输氧，防止脑水肿。插管时为了暴露声门往往使颈部过度后伸，使颈椎向前突起，造成插管以喉后部为支点，将杓状软骨和环状软骨背板挤压于颈椎体部，使局部缺血、坏死，瘢痕修复，造成杓间区和声门下形成狭窄。3、局部严重损伤：数次插管，可反复损伤喉气管内黏膜；插管固定不好，上下移动，擦伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔变窄；插管气囊过度膨胀，压力过高，使局部组织供血障碍，形成缺血性坏死。如气管黏膜淋巴管受压的压力超过30 cm H2O，使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管穿孔、破裂等并发症3；由于鼻甲肥大，在插管时，损伤鼻甲及毛细血管，导致出血及逆行感染，甚至进入颅内 。,参考书籍,人民卫生出版社 急诊医学2010年3月,谢谢！,