病案书写规范
简化护理文件书写。为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担。部分内容与医疗病历重复。病历书写规范 主讲人。病历的定义及分类 病历书写基本要求 《病历书写基本规范》对病历书写时限规定 病案首页填写要求 门(急)诊病历书写内容及要求 病历的排序 单 项 否 决 项 目。包括门(急)诊病历和住院病历。
病案书写规范Tag内容描述:<p>1、1 病例分析书写规范 临床药学组 侯继秋 2012年10月25日省千佛山 医院药学部 李 妍 2 内容提要 n病例分析书写的目的 n病例分析的内容 n病例分析的功能 n病例分析质量点评 3 内容提要 n病例分析书写的目的 n病例分析的内容 n病例分析的功能 n病例分析质量点评 4 病例分析书写的目的 n病例分析(Case Analysis) q为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述,住院或门 诊病例均可以,一般应有结果体现,强调其精彩性 q可以与病人治疗同步,也可以是回顾性 n目的 q提高临床药师学员的专业能力,文献检索能力,分析、 归纳与总结问题的能力 q培养。</p><p>2、内科病历书写规范,2,随着新的 医疗事故处理条例和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定即“举证责任倒置”的实施,需要加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生。 举证责任倒置:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,3,案例,今年1月15日报道北方一家三甲医院,恶性篡改病历事件。 该院收治了一名两岁半的先天性心脏病患儿,手术成功后送到心外科重症监护室监护,该患儿的病历上已清楚注明“对三种药物过敏”,但主管医生忽视了这一重要信息,。</p><p>3、1,武汉市江夏区卫生局 周 琼,2,简化护理文件书写,促进护士贴近患者,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担,简化书写内容数量,体现以“病人为中心”的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,切实深入到临床,进一步提高临床护理质量和服务水平,推广使用表格式护理记录简化护理记录,有着重要的意义。,3,内容繁多 涉及内容广泛,部分内容与医疗病历重复,甚至更繁杂。 耗时过多 由于记录内容的复杂,护理时间相对减少,使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录,而减少了观察及护理病人的时间,减少了如何进一步改进护。</p><p>4、病历书写规范 主讲人:吕茹玲,江西新视界眼科医院病案科,9/1/2019,病历的定义及分类 病历书写基本要求 病历书写基本规范对病历书写时限规定 病案首页填写要求 门(急)诊病历书写内容及要求 病历的排序 单 项 否 决 项 目,9/1/2019,一、病历的定义及分类,1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2病历一般分门(急)诊病历和住院病历。 3病历按照记录形式不同:纸质病历和电子病历。,9/1/2019,二、病历书写基本要求,1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范 2病历书写应当使用蓝黑。</p><p>5、病案规范,病历书写的基本要求 入院记录的书写规范 病程记录的书写规范 病案管理有关规定 处方、申请单的书写,概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写参照标准,广东省病历书写规范(广东省卫生厅编印)2003.8 卫生部和国家中医药管理局发布(2002)第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范。</p>