病历质量检查

病历质量检查Tag内容描述：<p>1、医院病历质量检查流程 一、检查目的：医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。二、检查人员：为定期开展病历检查，从相关科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由院长办公室组织检查。医院病历质量检查考核小组名单：组长：梁昌达副组长：付昆主要成员：吴杰、卢树华 、胡敏 、代应骞、杨朝荣、邓礼芳 、 黄仕新 、张志娟。三、检查方式：1、结合。</p><p>2、县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表 检查者； 门诊医师： 病人姓名： 得分项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页5各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目3一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉2主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史81） 起病时间及诱因2） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4） 诊。</p><p>3、2013年1 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。 对一月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 250份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在不足和整改措施归纳如下： 内科：病历书写及时性差： 2 份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。发 现入院5-8天没有书写病情录的3 份。 一位住院回家的病人一个周没有记录。 主治、 主任 查房没有及时签字的较多。 整改为：严格执行病历书写规范，首程必须 6小时完成，大病历 必须 24 小时完成，否者按。</p><p>4、2007年运行病历质量检查标准,运行病历检查标准（1.病历基本内容）,1.1入院记录 1.1.1入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成 1.1.2患者十项个人信息书写完整、准确 1.1.3主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点) 1.1.4现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点） 1.1.5既往史内容齐全(药物过敏史等),运行病历检查标准（1.病历基本内容 ）,1.1.6个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 1.1.7体格检查项目书写规范，无缺。</p><p>5、病历质量检查中 问题病历分析,一、优秀病历,优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻辑性强；病史记录详实、认真；病程记录及时、准确，有分析、有讨论，能够较详细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗水平较高；纠纷防范意识强。,二、存在的问题,1.病历中普遍存在的问题：在此次病 历检查中发现许多科室存在各种表格 填写不全或无医生签字等问题，也是 易引起不必要医疗纠纷的隐患。,2. 病史描述过于简单；病程记录前后矛盾 主要表现为与本次疾病发病相关的病史描 述过于简单或无任何记载；病情记载前。</p><p>6、皋 兰 县 人 民 医 院 简 报 第2期 皋兰县人民医院办公室 2013年3月1日 2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报 2月4日医院组织医务科 质控科 护理部和院感科 对2013年1月归档病历进行了质量检查 随机抽取每个临床。</p>