2013-1月份病历质控检查简报.doc

皋 兰 县 人 民 医 院简 报第2期 皋兰县人民医院办公室 2013年3月1日2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：一病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。1整体检查结果如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内一科1515100%0内二科1515100%0内三科151494%16%0外一科1515100%0外二科151494%16%0骨科1515100%0妇产科151494%16%0儿科1515100%0中医科10990%110%02病历质量方面检查结果如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医生内三科54470郭玉芳女43岁异常化验单红笔未标出。韩爱华外一55378魏周开男38岁异常化验单红笔未标出。苏京昌妇科54423魏万玲女43岁首页背面未打印祁万霞54483郭萍女27岁异常化验单红笔未标出。王俊梅儿科54861施冰同男8岁异常化验单红笔未标出及分析魏惠萍54936魏新男7岁首页空白处未打/线吴翠莲55135魏文均女8月入院病历无最后诊断。张恒东中医54816魏占邦男56岁中医诊断与西医诊断不符。张新桂外二科55107魏文凯男18岁归档病历无化验单。李兴河3医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：科室住院号姓名存在问题责任医生外二科55070王 洋1.心电图异常无内科会诊（手术病人）；2.麻醉知情同意书无责任医生签名。李兴河罗汗琪54789陈文明上级医师未签名。魏耀明外一科55021魏至堂1. 1.有骨折无骨科会诊；2. 2.有眼外伤无眼科会诊。韩泉孝内二科55185杨玉花有甲状腺腺瘤无外科会诊孙金菊54463陈世林上级医师签名不合格赵贵勇55147杨重元1.有胆囊结石无外科会诊；2.缺主治医师查房。辛霞中医科54909赵得福入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。杨青青妇产科54568郭小荣临产记录无医生签名，产科告知书存在空项。杨兰香4抗菌药物合理使用方面检查结果如下：科室姓名住院号主管医生存在缺陷外二科魏文凯55107李兴河使用青霉素医嘱无青霉素皮试儿科施冰同55159魏惠萍使用头孢类药物无头孢皮试中医科魏占邦54816张新桂使用头孢类药物无头孢皮试骨科刘振英54221魏周海使用克林0.8/次 ，2次/日，共18天巴怀兰54751俞树国术后预防用药：头孢呋辛10天外一科杨彩贤54751高启乐体征正常，使用抗生素10天妇产科杨晓惠54536杨兰香使用头孢类无皮试医嘱王克琴54482王俊梅使用头孢类无皮试医嘱内三科魏惠芳54470韩爱花体征正常，使用抗生素5护理文书质量方面检查结果如下：科室住院号存在缺陷内一科54537呼吸次数标记错误54852责任护士、质控护士签名空缺中医科55064质控日期空缺，临时医嘱打印不整齐。54816危急重患者记录单打印不规范，进食及排出量记录不规范。内三科54800长期医嘱无出院标记。外一科55044评估单，健康教育表未打印。55074长期医嘱术后未画红线。54021长期医嘱斜线未画，体温单出院未处理。妇产科54483首页无责任护士签名。54568排序、打印不规范。骨科54221排序、打印不规范54751长期医嘱术后未画红线外二科55789体温39度无物理降温处理55292长期医嘱出院未停。儿科54660质控护士签名空缺内二科55138临时医嘱打印不规范二病历质量方面主要存在问题：1.质控方面：1病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。 2医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。 3三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。4病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。 5风险评估单手术医师未签名。 6手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。 2医疗核心制度落实与医疗安全方面：1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。2.部分抽检病历查房记录不规范。3.部分抽检病历告知书无医生签名。4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。三对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按皋兰县人民医院管理手册有关规定严肃处理。6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“”后使用。7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。 8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。 9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、.、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、.、签名”。10.各科室必须统一出院病历电子病历格式，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习病历文书写要求，提高病历书写质量。 12.凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员于简报通知1周内到病案室核对完善。四处罚：经医院研究决定，为进一步加强医疗质量，提高医疗安全，依据皋兰县人民医院管理手册有关规定，对抽查归档病历中存在问题的责任人员进行经济处罚，罚款将从本科室奖金中扣除，科室负责扣罚到相关责任人员。1.处罚办法如下：1）质控、医疗安全方面：每查出一项问题扣罚责任医生奖金10元；2）抗菌药物合理使用方面：每查出一项问题扣罚责任医生奖金50元；3）护理文书质量方面：每查出一项问题扣罚责任护士奖金5元；4）每查出一项问题分别扣罚责任质控医生（科主任或副主任）5元、质控护士（护士长）2.5元；5）每月抽检科室归档病历整体质量：乙级病历大于10%小于20%（含10%）时扣罚科室奖金100元，如乙级病历大于20%（含20%），则要扣罚该科室3个月奖金，并书面做出检查和整改计划，上交质控科。如果未能认真检查和整改、科室归档病历抽检乙级病历连续大于20%以上的，医院将停发该科室奖金，直至整改合格为止。6）如发现丙级病历或其他重大问题的，将参照皋兰县人民医院管理手册有关规定严厉处罚。2.具体处罚列表如下：科室病案号责任医生责任护士金额(元)合计（元）内一科545372.55548522.5内二科55185孙金菊522.555463赵贵勇555147辛霞10551382.5内三科54470韩爱华3032.5548002.5外一科55378苏京昌552.555021韩泉孝1054751高启乐25550445550742.5540215外二科55107李兴河354554789魏耀明5552922.555789 2.5骨科54221魏周海2557.554751俞树国25542215547512.5妇产科54483572.5545682.554536杨兰香3054423祁万霞554483王俊梅30儿科54861魏惠萍304554936吴翠莲555135张恒东5546602.5中医科54816张新桂309554909杨青青5