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电子病历模板

患者十年前无明显诱因下出现右侧腰背酸痛。患者入院前天。患者既往无高血压病史。患者[姓名]。姓名 &#215。住院号 &#215。姓名 &#215。医 院 入 院 记 录 (第 次入院) 姓名。婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00。

电子病历模板Tag内容描述:<p>1、腰突症患者刘传发,男,51岁,工人,因“右腰痛反复发作10年,加重伴右腿痛10余天”入院。患者十年前无明显诱因下出现右侧腰背酸痛,每次劳累或受凉后发作,自服“芬必得”后可好转。曾在五年前就诊我院中医科,予以牵引治疗,无明显效果。十余天前患者打牌后出现右侧腰腿部疼痛,为持续性酸胀样疼痛,并逐渐加重,伴有麻木感,疼痛初位于右侧下腰背部,后累及右侧臀部、右侧腹股沟及大腿后内侧,并逐渐蔓延至右小腿和足背外侧,伴有间歇性跛行,行走距离约十米。疼痛剧烈,影响患者正常活动和休息。病程中患者饮食可,大小便正常。今日患。</p><p>2、现病史:患者入院前天,因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天,在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”,予包扎固定后收入我科进一步治疗。患者发病以来,食欲正常,神志清晰,精神尚可,两便正常。既往史:患者既往无高血压病史,无糖尿病病史,无传染病病史。无青霉素过敏史,无手术外伤史,无输血史,预防接种史随当地进行。个人史:出生于原籍,长期居住于原籍。无吸烟史,无嗜酒史。无疫水接触史及疫区久居史,无放射性物质及化学毒物接触史。已婚,已育。家族史:家人体健。否认家族遗传病史。体格检。</p><p>3、医 院入 院 记 录(第 次入院)姓名: 科别:儿科 床号: 住院号:姓 名:职 业:性 别:工作单位:年 龄:住 址:婚 姻:供 史 者: (与患者关系)出生地:入院时间:年月日 时分民 族:族记录时间:年月日 时分主 诉:&#21。</p><p>4、一、电子病历的基本内容和信息来源(一)基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构,结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范(试行)和中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)相关要求,电子病历的基本内容由:病历概要、门(急)诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊(院)记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为: 1、病历概要病历概要的主要记录内容包括:(1)患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属(联系人)信息、社会保障信息和个体生物学标识等。(2。</p><p>5、病 历 记 录姓名:姓名 床号:床号 科室:科室 住院号:住院号首 次 病 程 记 录*年*月*日 *:*患者姓名,性别,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,于*年*月*日*时*分由以“消渴”之诊断收入院。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血。</p><p>6、医院住院病历姓名 病区 床号 住院号 姓名 籍贯 河南 省 县(市) 性别 性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 民族 族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时职业 病史陈述者 本人 可靠程度:可靠过敏史 &#215。</p><p>7、入 院 记 录姓名:* 家长姓名:*性别:男 家庭住 址:*出生地:甘肃民勤 可靠程度: 可 靠籍贯: 入院日期:2015-6-23-16:00民族:汉族 记录日期:2015-6-23-16:30主 诉:皮肤黄染20余天,部流脓半天。现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特殊疾病史,无有毒有害物接触史,孕39+5周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水II度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar评分1分钟9分,5分钟10分),出生体重3500克,生后30分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。于入院前20天(生后第3天)无明显诱因出现颜。</p><p>8、医 院 入 院 记 录 (第 次入院) 姓名: 科别:产科 床号: 住院号: 姓 名: 职 业: 性 别: 工作单位: 年 龄: 岁 住 址: 婚 姻: 婚 供 史 者: (与患者关系) 出生地: 入院时间: 年。</p><p>9、______________________________________________________________________________________________________________ 抢救记录 记录时间: 参加抢救医务人员姓名及专业技术职务: 病情变化开始时间及情。</p><p>10、第一节 感冒 一 类证鉴别 当与以下病证相鉴别 1 风温 风温初起症状与感冒类似 但病势急骤 热势较高 汗出后不易迅速退清 咳嗽 胸痛 头痛较剧 传入营血可见神昏 谵语 惊厥 而感冒发热多不高 或无热 以解表宣肺药治疗即可汗出热退身凉 病势轻 病程短 不传变 预后好 两者不难鉴别 2 时行感冒 时行感冒病情多较重 发病急 全身症状显著 可以发生传变 化热入里 继发或合并它病 具有广泛的传染性 流行。</p><p>11、中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 345797 姓名 辛红 第 1 页 住院号 276613 入院记录 岁 族 婚 籍人 现住 于 2006 6 7 入 院 2006 6 7 采集病史 患者自述病史 主 诉 左膝部外伤后疼痛 活动受限 18 小时 现病史 患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 时在上楼梯时不慎摔倒 左膝部 着地 伤后感左膝部剧烈疼痛 活动障碍。</p>
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