电子病历模板

电子病历模板Tag内容描述：<p>1、腰突症患者刘传发，男，51岁，工人，因“右腰痛反复发作10年，加重伴右腿痛10余天”入院。患者十年前无明显诱因下出现右侧腰背酸痛，每次劳累或受凉后发作，自服“芬必得”后可好转。曾在五年前就诊我院中医科，予以牵引治疗，无明显效果。十余天前患者打牌后出现右侧腰腿部疼痛，为持续性酸胀样疼痛，并逐渐加重，伴有麻木感，疼痛初位于右侧下腰背部，后累及右侧臀部、右侧腹股沟及大腿后内侧，并逐渐蔓延至右小腿和足背外侧，伴有间歇性跛行，行走距离约十米。疼痛剧烈，影响患者正常活动和休息。病程中患者饮食可，大小便正常。今日患。</p><p>2、现病史：患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为：“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。既往史：患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。个人史：出生于原籍，长期居住于原籍。无吸烟史，无嗜酒史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。已婚，已育。家族史：家人体健。否认家族遗传病史。体格检。</p><p>3、医 院入 院 记 录（第 次入院）姓名： 科别：儿科 床号： 住院号：姓 名：职 业：性 别：工作单位：年 龄：住 址：婚 姻：供 史 者： (与患者关系)出生地：入院时间：年月日 时分民 族：族记录时间：年月日 时分主 诉：&#21。</p><p>4、一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范（试行）和中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2。</p><p>5、病 历 记 录姓名：姓名 床号：床号 科室：科室 住院号：住院号首 次 病 程 记 录*年*月*日 *:*患者姓名，性别，年龄，以“口渴多饮3个月”为主诉，于*年*月*日*时*分由以“消渴”之诊断收入院。现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血。</p><p>6、医院住院病历姓名 病区 床号 住院号 姓名 籍贯 河南 省 县（市） 性别 性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 民族 族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时职业 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠过敏史 &#215。</p><p>7、入 院 记 录姓名：* 家长姓名：*性别：男 家庭住 址：*出生地：甘肃民勤 可靠程度： 可 靠籍贯： 入院日期：2015-6-23-16:00民族：汉族 记录日期：2015-6-23-16:30主 诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜。</p><p>8、医 院 入 院 记 录 （第 次入院） 姓名： 科别：产科 床号： 住院号： 姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 岁 住 址： 婚 姻： 婚 供 史 者： （与患者关系） 出生地： 入院时间： 年。</p><p>9、______________________________________________________________________________________________________________ 抢救记录 记录时间： 参加抢救医务人员姓名及专业技术职务： 病情变化开始时间及情。</p><p>10、第一节 感冒 一 类证鉴别 当与以下病证相鉴别 1 风温 风温初起症状与感冒类似 但病势急骤 热势较高 汗出后不易迅速退清 咳嗽 胸痛 头痛较剧 传入营血可见神昏 谵语 惊厥 而感冒发热多不高 或无热 以解表宣肺药治疗即可汗出热退身凉 病势轻 病程短 不传变 预后好 两者不难鉴别 2 时行感冒 时行感冒病情多较重 发病急 全身症状显著 可以发生传变 化热入里 继发或合并它病 具有广泛的传染性 流行。</p><p>11、中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病病 案案 纸纸 门诊号 345797 姓名 辛红 第 1 页 住院号 276613 入院记录 岁 族 婚 籍人 现住 于 2006 6 7 入 院 2006 6 7 采集病史 患者自述病史 主 诉 左膝部外伤后疼痛 活动受限 18 小时 现病史 患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 时在上楼梯时不慎摔倒 左膝部 着地 伤后感左膝部剧烈疼痛 活动障碍。</p>