骨科 电子病历 模板.doc

现病史：患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为：“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。既往史：患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。个人史：出生于原籍，长期居住于原籍。无吸烟史，无嗜酒史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。已婚，已育。家族史：家人体健。否认家族遗传病史。体格检查一般情况：神清，发育良好，营养中等，抬（扶）入病房，被动体位。皮肤粘膜无黄染 ，无皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音 。腹平坦，软，腹部无压痛，肝、脾未满意触及 ，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠与外生殖器未查。脊柱无明显异常，四肢详见专科情况 。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛（），纵扣痛（），左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。首次病程记录病史特点(1)患者，男女，岁，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。 (2)体格检查：左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛（），纵扣痛（），左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。 (3)辅助检查：x线平片：诊断依据：(1)明确外伤史。(2)体格检查：(3)辅助检查：x线平片鉴别诊断：1、病理性骨折：患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，x片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。2、骨筋膜室综合征：患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛，不支持此诊断。诊疗计划：(1)完善入院后相关检查。 (2)术前抗炎、对症支持治疗。 (3)择期行切开复位内固定术。根据病史、查体和术前常规检查未发现明显手术禁忌，经组内医师讨论决定明日在腰麻下行左跟骨骨折切开复位内固定术，告知手术风险，做好术前准备注意事项：注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。注意骨牵引后护理，注意肺部情况，注意观察肢端血运、感觉、运动情况，做好术前计划，整体情况许可下行多处骨折切开复位内固定术。保持外固定，防止再损伤。注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。熟悉解剖，防止医源性损伤。术前小结：患者因“”入院。诊断“”明确，完善相关术前检查，未见明显的手术禁忌症，经上级医师同意后定于明日在臂丛麻醉 腰麻下行“骨折切开复位内固定手术”，有关手术的危险性及并发症已告之患者及家属，患者及家属表示理解、同意手术并签字。手术指征：骨折粉碎，移位明显，关节内骨折，属不稳定性骨折，手法复位及固定困难。无手术禁忌症。讨论人员： 备皮，器械，带抗生素术中用。备皮 备血 备器械 头孢拉啶3g术前静滴术中困难：术中复位困难，损伤血管神经。防范措施：术中充分显露，仔细操作，注意解剖复位。备血；术中充分显露，仔细操作，注意尽量解剖复位；术中透视。4) 护理要求：二级护理。观察肢体肿胀和伤口渗出情况。术后首次病程：患者今天在腰麻下行 手术，手术顺利，术中透视骨折复位良好，术中失血少，未输血，约 ml，有输血，输血 ml，无输血反应。术后透视骨折复位良好，内固定物在位牢靠。术后安返病房，并给予抗炎补液治疗，注意观察肢体血运。术后第一天：术后第一天，自述切口疼痛。查体：生命体征平稳，切口无红肿，敷料中等量渗血，引流管通畅在位。处理：继续抗炎补液及对症治疗，注意观察生命体征及切口渗血情况。患者一般情况良好，体温平，伤口少许血性渗出，无红肿，左上肢稍肿胀。左上肢感觉运动良好。予伤口换药，对症支持治疗。术后第二天：自述切口疼痛略有缓解。查体：生命体征平稳，切口无红肿，敷料无明显渗血。处理：换药，拔出引流管，继续抗炎补液及对症治疗，嘱病人适度功能锻炼。注意观察切口渗血情况。术后第三天： 患者一般情况良好，体温平，左上肢稍肿胀，伤口无明显渗出，无红肿，左上肢感觉运动良好。予伤口换药，对症支持治疗。复查血常规基本正常。陈云丰副主任医师查房，认为病情稳定，继观。出院小结： 患者一般情况良好，无发热，手术切口干净，无红肿渗出，右下肢感觉运动良好，患者病情稳定，患者要求今下午 明日出院，经上级医师同意，予今下午 明日出院，嘱术后2周拆线，加强功能锻炼，定期复查。检查结果：血常规、凝血功能全套、肝肾功、电解质、空腹血糖、乙肝两对半、丙肝等基本正常。血常规、凝血功能全套、肝肾功能电解质、空腹血糖等基本正常。乙肝两对半的表面抗体和核心抗体阳性，余皆阴性。丙肝和hiv/trust均阴性。特殊检查结果：窦性心律，正常心电图。x线：骨折内固定术后，力线可，关节在位。治疗情况：入院后经完善术前相关检查，对症支持治疗，术前准备，于2008年月日在臂丛麻醉 腰麻下行“骨折切开复位内固定术”，术中顺利，术后拍片骨折复位良好，术后