护理文件书写规范课件

护理文件书写规范课件Tag内容描述：<p>1、手术室护理文书 规范应用 广东省人民医院手术室 钟爱玲 书写的基本原则书写的基本原则 u有利于保护医患双方合法权益 u避免医疗纠纷 书写的要求：书写的要求： u 客观、真实、准确、及时、完整； u 简明扼要、清晰动态、不重复记录； u 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部 不矛盾，有效果评价； u 使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称可以使用外文； u 书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修 u 护士、实习护士、试用期的护士书写的护。</p><p>2、护理文件书写规范 外一科 李 国 莉,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,护理文件书写内容及具体要求,护理文件书写的基本要求,护理文件书写的质量控制要求,护理记录内涵质量解读,护理文件书写质量评价标准,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写的基本要求,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写内容及具体要求,特殊项目栏,长期医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名,注意事项： 1、取消医嘱由医生用红笔在。</p><p>3、护理文书书写规范,消化内科,2016.5.3,怎样写,写什么,为什么要写,？,三级医院条款,病历书写基本规范,病历书写基本规范（第四章）,病历书写基本规范,三月护理文书检查反馈（首次评估单）,三月护理文书检查反馈(体温单),三月护理文书检查反馈,三月护理文书检查反馈（护理记录单）,规范护理文书书写的重要性,完整、客观的护理记录，为举证提供法律文件 规范护理记录是维护护患双方合法权益 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了指示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点 规范护理记录未护理科研积累宝贵资料，促。</p><p>4、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 护理文件书写规范及要求 玉屏侗族自治县人民医院 吴元平 规范护理文件书写的重 要性 n完整、客观的护理记录，为举证提供了 法律依据。 n规范护理记录是维护护患双方合法权益 。 n规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病 人更有针对性，使护理措施更有侧重点 。 规范护理文件书写的重 要性 n规范护理记录为护理科研积累了宝贵的 资料，促进护理学科的发展。 n规范护理记录规范了护士的行为，提高 了护理质量，保障了护理安全。 n规范护理记录能。</p><p>5、护理文书的书写规范,2016-10-21 陈桂香,书写要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修。</p><p>6、护理文件书写规范,心血管内科一病区 郝XX,Company Logo,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现 状,Company Logo,一、规范护理文件书写 意义和重要性,维护权。</p><p>7、护理文件书写 新规范,六病区 李红梅,体温单填写说明,眉栏部分 42-40之间的空格部分 体温、脉搏曲线表部分 底栏（曲线表以下）部分,眉栏部分,住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年月日”（如2015-01-01） 每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月日（如03-01），其余只填写日期。 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院,42-40之间的部分,用红笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 按24小时制，中文填写，精确到分钟（时分）；(如13:40入院则在相应时间栏内些一时四十分） 转入时间由接受科室填写，如“。</p><p>8、护理文件书写基本要求,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,什么是护理文书？,是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料,写好护理文书意义何在？,卫生部关于印发 的通知,（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、 医嘱单、 病程记录中的手术清点。</p><p>9、护理文件书写规范,心血管内科一病区,Company Logo,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现 状,一、规范护理文件书写 意义和重要性,Company Logo,维护权益,教。</p><p>10、1 护理文件书写规范 2 3 4 5 6 7 医疗与护理文件管理要求 一 管理要求4 医疗与护理文件应妥善保存 5 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构有权复印或复制患者门 急 诊病历 及住院所由医疗和护理文。</p><p>11、护理文书的书写规范,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、POCT记录单等。,什么是护理文书 ？,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。</p>