护理文件书写与管理规范ppt课件

护理文件书写规范 外一科 李 国 莉,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,护理文件书写内容及具体要求,护理文件书写的基本要求,护理文件书写的质量控制要求,护理记录内涵质量解读,护理文件书写质量评价标准,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写的基本要求,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写内容及具体要求,特殊项目栏,长期医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名,注意事项： 1、取消医嘱由医生用红笔在该项医嘱相对应的“执行时间”栏内写“取消”，签日期、时间，并在“执行者签名”栏内签全名。 2、临时医嘱单医嘱由医生执行的项目签字由执行医生进行。 3、转往他科病人，本科室还未执行的临时医嘱，请本科室医生取消后再转往他科。 4、医师下达的“手术”医嘱，护士只执行，不需签执行时间及签名。 5、临时医嘱单有医嘱后须立即打印，并及时手签名。,注意事项：1、记录应全面、准确、实事求是。 2、在病员入院后2小时内由当班护士完成记录，记录后及时打印并手签名。 3、经急诊“绿色通道”进行手术的病人，术后如送住院或ICU监护，首次评估及护理记录由接收住院科室（或ICU）书写。,注意事项： 1、责任护士应依据患者的个性化（病情、诊疗、康复需要、生理、心理、社会、文化等需求）制定护理计划，对住院患者应做到评估和再评估工作，落实护理措施。 2、患者入院时护士应在2小时内进行首次评估，并制定护理计划，分别记录在护理记录单（一）和护理记录单上。 3、病员有病情变化/手术/护理级别更改/护理内容改变时立即评估后，填写本护理计划单，护理计划单记录内容应与护理记录单（二）吻合。 4、在ABCD等选项的，在对应计划栏内添“A”、“B”等相应选项；无选项的，在对应计划栏内打“”。,填写要求： 1、患者或家属在“意见”栏内填“同意”或“不同意”，并在“签名”栏内签全名 2、“告知时间”栏填写格式举例：2015.08.14.15：30 3、如果患者或委托代理人拒绝签字，护士在备注栏中说明,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理文件书写的质量控制要求,护理记录内涵质量解读,1、急诊病人待病人病情稳定后予入院宣教，平诊病人入院时即行入院宣教。 2、遵医嘱给予相应护理措施并记录，如吸氧、吸痰等。 3、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况记录，如压疮、出血点、破损、水肿等。 4、管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等 5、病情观察：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的护理措施和护理效果。 6、新入院病人应进行全面评估，对有护理阳性体征（如通过观察：皮肤水肿、破溃、压疮、紫绀等，通过触摸：脉搏节律不齐，血压异常、呼吸异常等）及重要阴性体征应有记录, 对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者当日应有记录，之后动态评估并记录,7、病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。 8、大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况。 9、患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。 10、根据综合医院分级护理指导原则进行病情观察及记录，病情有变化随时记录。 11、危重病人重要阴性体征要记录，病情变化随时记录。 正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显,12、病情变化拐点记录 下病危的病情变化：如医嘱为病危，应记录下病危的原因。 外出检查：危重病人及特殊病人外出检查时应带相关急救设施，如氧气等，由医护人员陪同并记录。 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素等对组织可能造成坏死的药物应记录由哪侧肢体（或部位）输入。 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性。 吸氧治疗：记录流量（3L/分），中高流量吸氧同时记录氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等。 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧饱和状态、痰鸣、皮肤色泽等, 管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量。 压疮危险：高危病人的评估结果，与家属沟通发展方向的可能性，采取的预防及治疗措施 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵：如尿管引流通畅，全天无小便或小便量少时应记录，遵医嘱停尿管时告知病人及时解小便并记录，病人解小便后应作记录。胃管在位通畅，引流出-；重要管道最好记录管道的距离，如气管插管距门齿-cm 约束带使用：