护理文书书写规范.

护理文书书写规范.Tag内容描述：<p>1、,妇产科专科护理文书书写规范,2019,-,1,妇科、产科首次护理记录单书写规范,2019,-,2,一、妇科首次护理记录单,妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小时内完成。,2019,-,3,目录,使用范围 内容与格式 书写说明 相关知识链接,2019,-,4,使用于妇科收治的所有患者,（一）实用范围,2019,-,5,妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。,（二）内容与格式,2019,-,6,2019,-,7,1、基本情况护理评估： （1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注。</p><p>2、,护理文书书写规范(2014年版）,汤正芳 潘慧,肿 瘤 科,护理文书书写规范,一、概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、入院告知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,二、护理文书书写的基本要求,1、 护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全。</p><p>3、护理文书书写规范,骨一科,一 护理文书的类型,1.归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单、护理风险评估单等。 2.不归档的护理文书包括：交班报告、病区护理巡视记录单。,二 护理文书书写基本要求, 书写护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、眉烂项目填写齐全，不得有漏项、空项。 使用黑色墨水笔或碳素笔填写（体温绘制单除外)。 应用中文和规范的医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文不能使用自编缩用语。 书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准。</p><p>4、护理文书的书写规范,唐玉玲,主 要 内 容,护理文书的概念 护理文书的基本原则 护理文书的书写要求 护理记录的书写要求 急诊留观记录书写要求 护理文书书写的基本要求,护理文书概念,护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。,护理文书概念解释,关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一。</p><p>5、莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄袁膃芄蚂袀袃葿薈衿肅节薄袈膇薈蒀袇艿莀蝿袇罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃羃羆膀蚂羂膈莅蚈羁芀芈薄羁羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃芁蒈螁蚂羁莁蚇蚁肃薇薃蚀膅莀葿虿芈膂螇虿羇莈蚃螈肀膁蕿螇膂莆蒅螆羂腿蒁螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃。</p><p>6、护理文书书写要求,阳谷县人民医院护理部 Email_xyyhlbgzjh163.com Tel:6262620,阳谷县人民医院护理,主要内容,1、规范要求 2、常见问题 3、导致问题的原因 4、写作技巧 5、提高质量的方法,护理文书书写要求,根据国务院第351号令医疗事故处理条例和卫生部、国家中医药管理局关于印发的通知（卫医发2002190号）的规定，护理文书包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）。,体温单,1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑钢笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，卷面整洁。,体温单,2、在体温单4042之间相。</p><p>7、,书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨； 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 ,修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，并注明修改时间。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或。</p>