护理文件书写标准.ppt

,书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨； 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 ,修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，并注明修改时间。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。,一、体温单,1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断（住院证上的第一诊断，也叫初步诊断）、住院号。患者诊发生变更时，在续页上填写变更后的诊断（确诊后的第一诊断）。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。(入院于几时几分，或几点几分，我院内统一几时几分),（一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。,（二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。,（三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数（我院统一）。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划，相邻的之间不连线。,（四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,4、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数（前一天15：00当天下尿管前），次日记录尿量ml数（前一天下尿管时当天15：00）；拔除尿管当日记录尿量ml数（前一天当天拔尿管时），次日记录小便次数（前一天拔尿管后当天15：00）,5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量（07：0007：00）。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。,7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内，只写药名。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。,我院体温单书写的注意事项：,1）按照病历书写细则要求年龄： 在1月以内者记录至天，出生不足1天的新生儿按小时数填写，如第一周年龄为几小时，第二周按累计天数填写。 在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月。 7岁以上者记录为岁。 2）更换床位的病人在体温单换页时要随时更换床号。,3）4042之间：如入院时间与手术恰在同一时间栏内时，入院于“几时几分”与“手术”两项之间空一个格，手术两字之间不空格。 4）绘制：相邻两次体温之间在两叉最近点之间连线（高体温的尾与低体温的首相连），线与叉之间要有1毫米的间隙。相邻两次脉搏之间圆心与圆心相连。叉、点、圈大小1.52mm，叉点均匀，点圆线直。 5）体温39的高热病人物理或药物降温后30分钟应复测体温，下降体温以红圈表示，记录在高温的同一格内，并用红虚线相连，下次体温应与降温前的体温相连。高于处理前的体温不绘制，继续观察。,6）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测量并记录两次，如住院三天无异常变化改为每日一次。体温 39、危重病人、体温不升每日六次（q4h）测体温、脉搏、呼吸；体温在37.3-38.9每日四次（q6h）测体温、脉搏、呼吸；当体温正常连续3天后，改每日一次。特殊疾病遵医嘱。 7）测温底单保留2周，图表与原始记录相符，不得用铅笔书写。,8）凡开始使用呼吸机的病人应在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划， 之后不再画。待病人自主呼吸恢复呼吸机撤除后再开始记录呼吸次数。 9）7岁（含7岁）以上测体温、脉搏、呼吸、血压；7岁以下测体温、脉搏、呼吸；5岁（含5岁）以下只测体温，危重患儿均全测体温、脉搏、呼吸。 10）一般病人预术当天测四次体温、脉搏和呼吸，术后三天每日测四次，体温正常连续三天，改为每日一次。,11）医嘱清洁灌肠，不论反复几次，均视为一次灌肠。 12）qd、bid测量血压的结果记录在血压栏内，记录方法是：qd和新入院时测得的血压直接在血压栏内顶格靠前填写；bid血压在血压栏内填写，前面是早上血压，后面是晚上血压。 13）q8h、q6h、q4h、q2h、q1h等多次测量血压的结果记录在护理记录单上。 14）手术病人在术前晚、术晨和术后返回病房时要测量一次血压并记录在体温单血压栏内。在术前要测一次体重记录在体重栏内。,15）留置尿管患者，无记录尿量要求（如产科、妇科），直接将24小时尿量记录在体温单小便栏内，总结尿量的时间是15:0015:00 16）记录出入水量的患者，在记录单上总结24小时量，并填写在体温单出入水量栏内，总结出入水量的时间07:0007:00 17）在非加测体温的时间内病人出现发热，在体温单绘制区无法绘制时在记录单上填写，并做好加测体温的交班。,二、医嘱单,医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。,1、病历书写细则中的医嘱书写的基本要求,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 （二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 （三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。 （四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。,2、长期医嘱单,长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 医嘱内容与顺序为： (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名,重整医嘱：,(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 (二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 (三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。 (四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 (五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按前要求书写，应写明原开具时间。,重开医嘱,指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单 在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行； 另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。,长期医嘱书写注意事项：,(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。 (二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。 (三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。,(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。 (五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。 (六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。 (七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。,3、临时医嘱单,临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 （一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。 （二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。,临时医嘱书写的注意事项：,1、每行内容左顶格书写。 2、每个检验或检查项目逐项单列。 3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “”，由执行护士将结果添入括号内。 4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。 5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。,4、医嘱单执行,1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱（Prn）执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱(SOS)如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。,4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。,三、病危（病重）患者护理记录单,病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。,1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。,3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。,5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等,7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。,偃师市人民医院护理记录书写要求,1.一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： （1）发生病情变化或意外情况时随时记录； （2）临时医嘱：吸氧、口服药、检查、化验（包括急查）均不再记录。 （3）发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。 （4）Bid、Qd 血压记录于体温单; Q8h、Q6h、Q4h、Q2h、Q1h等血压记录于护理记录单。,（5）以表格式显示内容，不再文字重复描述 （6）血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别均不再记录；胃管等各种管道引流量每天在记录单内记录；留置尿管，无出入水量或尿量记录的要求，每天直接将尿量总结在体温单尿量栏内，不再记录。 （7）常规治疗，如20%甘露醇、尼莫地平等，不再记录（包括泵入）； （8）化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应，均不再记录，出现反应时随时记录；,2、病危、病重病人： （1）新入院即告病危、病重的病人，简要书写以什么为主诉，于几时几分入院，有什么症状或体征，采取的措施等。 （2）住院期间突然病情变化，医嘱修改为告病危、病重的病人，要记录病情发生的症状或体征，采取的措施等。 （3）病情变化时随时记录。 （4）记录频次：有监护的每小时记录一次，无监护的每4小时记录一次；记录强调：并非全面评估，体现专科特点。不是只记录监护数