首次病程记录

首次病程记录Tag内容描述：<p>1、首次病程记录患者：，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次分呼吸23次分血压13080mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：车祸致右踝扭伤、疼。</p><p>2、腰突症患者刘传发，男，51岁，工人，因“右腰痛反复发作10年，加重伴右腿痛10余天”入院。患者十年前无明显诱因下出现右侧腰背酸痛，每次劳累或受凉后发作，自服“芬必得”后可好转。曾在五年前就诊我院中医科，予以牵引治疗，无明显效果。十余天前患者打牌后出现右侧腰腿部疼痛，为持续性酸胀样疼痛，并逐渐加重，伴有麻木感，疼痛初位于右侧下腰背部，后累及右侧臀部、右侧腹股沟及大腿后内侧，并逐渐蔓延至右小腿和足背外侧，伴有间歇性跛行，行走距离约十米。疼痛剧烈，影响患者正常活动和休息。病程中患者饮食可，大小便正常。今日患。</p><p>3、彭啟敏 12100298首 次 病 程 记 录2012年10月12日11:30患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于2012年10月12日上午求治我院，以“混合痔”收治。患者以往体质一般，否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。无手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。 体查：T：36.8 P ：75 次/分 R ：21 次/分 BP。</p><p>4、XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“颈部一侧结块肿大伴疼痛半年，加重1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“颈部淋巴结结核”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因发现颈部一侧结块肿大伴疼痛半年，加重1周。曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“颈部淋巴结结核”收住院。入院症见：颈部一侧结块肿大，疼痛，肿块坚实，潮热盗汗，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可。</p><p>5、围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院病历记录姓名：刘丰 性别：男 年龄：50岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号： 首次病程记录2014-05-19 12：00患者刘丰，男，50岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。本病例特点：1、中年男性；2、既往体健； 3、病程长，病情复杂，反复发作。4、患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。偶有头晕。入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院。</p><p>6、*人民医院姓名：* 住院号： 入院记录姓名: * 职业： 无性别：男 住址：*￥#% 年龄：14岁 入院日期：2012年02月03日 14:00 婚姻：未婚 病史记录时间：2012年02月03日 14：30籍贯：*￥#% 病情陈述者：患者本人民族：汉族 主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特。</p><p>7、XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症见：便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。。</p><p>8、外科专业典型病历和首次病程记录-临床医学讨论区2006-9-26 23:10【大 中 小】姓名：吴海燕 职业：/ 性别：女 住址：吴川市解放路3号年龄：8岁 病史陈述者：其母婚姻：未婚 联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市 入院日期：2003、10、30 民族：汉族 记录日期：2003-10-30 主 诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。患儿平时易感。</p><p>9、云南省统一住院病历病历附页姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、 病例特点 患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经。</p><p>10、首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。患者平素月经规律，35/2830天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，。</p><p>11、书 书 书 犐 犆犛 犆 ? 犠犛犜 ? ? ?：? ? 犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱 犘 犪 狉 狋 ：犐 狀 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 犵 狉 犲 狊 狊狀 狅 狋 犲犉 犻 狉 狊 狋狉 犲 犮 狅 狉 犱犳 狅 狉犮 狅 狌 狉 狊 犲狅 犳犱 犻 狊 犲 犪 狊 犲 ? ? ? ? 书 书 书 ? ? ? ? 。</p><p>12、XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右乳腺纤维瘤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺纤维瘤”收住院。入院症见：乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。2、既往史：既往体健。</p><p>13、书 书 书 犐 犆犛 犆 ? 犠犛犜 ? ? ?：? ? 犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱 犘 犪 狉 狋 ：犐 狀 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 犵 狉 犲 狊 狊狀 狅 狋 犲犉 犻 狉 狊 狋狉 犲 犮 狅 狉 犱犳 狅 狉犮 狅 狌 狉 狊 犲狅 犳犱 犻 狊 犲 犪 狊 犲 ? ? ? ? 书 书 书 ? ? ? ? 。</p><p>14、怎样写好首次病程录,前言 精神科首次病程录是重要的医疗文书，对其书写，很不好掌握。在此与大家一起探讨。,首次病程录写不好有多种原因： 常见： 1、如罕见病； 2、病情复杂； 3、病人隐瞒病史； 4、病人意识不清，信息不明； 5、设备不足。,医师自身因素 医师自身因素是写好首次病程录的最主要原因。,医师自身因素 医师自身因素是写好首次病程录的最主要原因。 1、工作态度； 2、业务水平； 3、思想方法。,工作态度： 端正工作态度，是写好病程录的首要。在工作中认真负责，精一求精的工作态度，是写好病程录的根本。良好工作态度归根到。</p><p>15、*人民医院姓名：* 住院号： 入院记录姓名: * 职业： 无性别：男 住址：*￥#% 年龄：14岁 入院日期：2012年02月03日 14:00 婚姻：未婚 病史记录时间：2012年02月03日 14：30籍贯：*￥#% 病情陈述者：患者本人民族：汉族 主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用。</p>