中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范Tag内容描述：<p>1、郑州市中医院 董霄汉 中医病历书写 基本规范 一、概述 n（一）、病历的意义 n1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病 人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是 复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不 准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要 原因。 一、概述 n（一）、病历的意义 2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责 任等事项的一种事实依据。我国有关处理医 疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作 为证据使用。 一、概述 n（一）、病历的意义 n3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学 术水平和工作态度的重要指标。</p><p>2、温州市中医病历质控中心书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条住院病历书写应当使用钢笔蓝黑墨水、碳素墨水，蓝色0.50.8签字笔。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病。</p><p>3、螂腿薁蚂肁膈芁袇羇膇莃蚀袃膆蒅袆蝿芆薈虿肇芅芇蒁羃芄莀蚇罿芃薂蒀袅节节螅螁芁莄薈肀芀蒆螃羆芀薈薆袂荿芈螂螈莈莀薄肆莇薃螀肂莆蚅蚃羈莅莅袈袄羂蒇蚁螀羁蕿袇聿羀艿虿羅聿莁袅袁肈蒄蚈螇肇蚆蒀膅肇莆螆肁肆蒈蕿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螃肈膂蒄薅羄膁薇螁袀膁芆薄袆膀葿衿螂腿薁蚂肁膈芁袇羇膇莃蚀袃膆蒅袆蝿芆薈虿肇芅芇蒁羃芄莀蚇罿芃薂蒀袅节节螅螁芁莄薈肀芀蒆螃羆芀薈薆袂荿芈螂螈莈莀薄肆莇薃螀肂莆蚅蚃羈莅莅袈袄羂蒇蚁螀羁蕿袇聿羀艿虿羅聿莁袅袁肈蒄蚈螇肇蚆蒀膅肇莆螆肁肆蒈蕿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肃莂螃肈膂蒄薅羄膁薇螁袀膁。</p><p>4、中医病历书写基本规范入院记录地要求及内容患者一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者.主诉是指促使患者就诊地主要症状（或体征）及持续时间.现病史1发病情况：记录发病地时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能地原因或诱因.2主要症状特点及其发展变化情况：按发生地先后顺序描述主要症状地部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况.3伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间地相互关系.4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在。</p><p>5、中医病历书写基本规范,中医病历书写基本规范由 国家中医药管理局制定,本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发200236号）同时废止。,第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病理切片是不能复制和复印。 病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。,第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切。</p><p>6、1,中医病历书写规范,2,概述,（一）、病历的概念、种类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。,3,一、概述,（二）、病历书写的概念 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。,4,一、概述,（三）病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊。</p><p>7、中医病历书写基本规范,郑爱民,目 录,一、病案管理的意义。 二、病案基本标准和要求。 三、病案管理。 四、如何书写病历。,一、病案的意义,一、病案的意义,病历的法律功能,与其说是是打官司，不如说是打证据！ 与其说是打证据，不如说是打病历！ 谁随意对待病历，谁就是全院的公敌！ 谁伪造涂改病历，谁就是病人的卧底！,病历!病历！,二、基本要求,PART 03,新条例对病历书写要求,医疗纠纷预防和处理条例,病历书写时限要求,1病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、。</p><p>8、潍坊市中医院医务科 2004年11月,中医中西医结合病历书写规范与病历中常见的问题及预防,中医.中西医结合病历书写基本规范（试行）,第一章、基本要求,第一条病历是医务人员在医疗过程中形成的文字.符号.图表.影象.切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条.病历书写是医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关材料，并进行归纳.分析.整理形成活动记录的行为。,第三条.病历书写应当客观.真实.准确.及时.完整。 第四条.住院病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使。</p><p>9、XX中医院中医病历书写基本规范一、基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5、病历书写应当使用中。</p><p>10、第一节 体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单的书写要求(一)眉栏1体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月。</p><p>11、中医病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历。</p><p>12、河南省中医病历书写基本规范实施细则 试行 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 第二条 病历的分类 一 按种类分 门 急 诊病历 包括急诊留观病历 和住院病历 二 按时间分 运行病历与归档病历 三 按记录形式分 书写病历 打印病历与电子病历 第三条 中医病历书写 中医病历书写是指医务人员通过望 闻 问 切及查体 辅助检查 诊断。</p><p>13、近日，卫生部、国家中医药管理局先后制定了中医病历书写基本规范和中成药临床应用指导原则 中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。。</p>