第六章_正常分娩

正 常 分 娩,定 义,分娩： 妊娠满28周（196日）及以上，胎儿及 其附属物从临产开始到全部从母体娩 出的过程，称为分娩（delivery)。早产： 妊娠满28周至不满37足周(196258日） 期间分娩，称为早产。足月产：妊娠满37周至不满42足周(259293日） 期间分娩，称为足月产。过期产：妊娠满42周(294日)及以后分娩，称 为过期产。,分娩动因 （了解）,一、机械性理论 5%发生早产二、内分泌控制理论 孕妇方面 前列腺素（PG)：促进宫颈成熟 诱发宫缩 缩宫素与缩宫素受体 胎儿方面 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘 羊膜和蜕膜的内分泌活动与分娩发 动有关。三、神经介质理论四、其他理论,影响分娩的因素,产力产道胎儿精神心理因素,产 力,(一)子宫收缩力（宫缩） 1节律性阵痛 2对称性 3极性 4缩复作用 (二)腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）(三)肛提肌收缩力,产 道,(一)骨产道 1.骨盆各平面及其径线 (1)骨盆入口平面 (2) 中骨盆平面 (3)骨盆出口平面 2.骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴 (2)骨盆倾斜度,骨盆入口平面,1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，平均值约为11cm2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm 3）入口斜径（左、右）：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。,中骨盆平面,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。,骨盆出口平面,出口前后径: 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm 出口横径: 也称坐骨结节间径。两坐骨结节末端内缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径: 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径: 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：连接骨盆各平面 中点的假象曲 线，称为骨盆轴 骨盆倾斜度:指妇女站立 时，骨盆入口平 面与地平面所形 成的角度，一般 为60度,产 道,（二）软产道 1.子宫下段 子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩进一步拉长达子宫下段达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环,2.宫颈 (1)宫颈管消失 (2)宫口扩张3.阴道及骨盆底软组织,胎 儿,(一)胎儿大小胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成，颅缝交界处较大空隙为囟门，位于胎头前方菱形为前囟，位于胎头后方三角形为后囟 胎头径线：（1）双顶径：平均9.3cm（2）枕额径：平均11.3cm（3）枕下前囟径：平均9.3cm（4）枕颏径：平均13.3cm。 (二)胎位(三)胎儿畸形,前囟,后囟,枕先露的分娩机制,1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩及胎儿娩出,衔 接,胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。,俯 屈,胎头下降到骨盆底，遇肛提肌阻力借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径。,内 旋 转,仰 伸,复位及外旋转,胎肩及胎儿娩出,先兆临产及临产的诊断,(一)先兆临产 1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红 (二)临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇5-6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。,总产程及产程分期,总产程 指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程 又称宫颈扩张期。从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇约需1112小时。 第二产程 又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。初产妇约需12小时，不应超过2小时。 第三产程 又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出的过程。约需515分钟，不应超过30分钟。,第一产程的临床经过及处理,临床表现： 1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降程度 4.胎膜破裂,观察产程及处理,1 子宫收缩： 人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、间歇时间。2 胎心： 潜伏期每12小时听胎心一次，活跃期每1530分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪。3 宫口扩张及胎头下降：潜伏期（最大时限16小时） 活跃期（最大时限8小时）,4.胎膜破裂 立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，有无宫缩，纪录破膜时间。,5.精神安慰6.测血压7.饮食8.排尿与排便9.肛门检查10.阴道检查,第二产程的临床经过及处理,（一）临床表现自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露 宫缩时胎头露出于阴道口，露 出部分不断增大。在宫缩间歇 期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠 胎头双顶径越过骨盆出口，宫 缩间歇时胎头也不再回缩。,（二）观察产程及处理1 密切监测胎心：510分钟听一次。2 指导产妇屏气3 接产准备：仰卧于产床，消毒外阴。,接 产(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 (2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,(3)接产步骤,(4)会阴切开指征: 会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。(5)会阴切开术: 包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象:（1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底 升高达脐上;（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐 带自行延长;（3）阴道少量流血;（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段