房颤治疗策略医学PPT

房颤治疗策略,指南简介（1）,ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作。由3个学会及其下属分会的心血管专家组成的起草委员会新指南是在2001年ACC/AHA/ESC制定的房颤治疗指南的基础上修订的搜索相关文献：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为20012006。分级采用指南通行的做法,指南简介（2）,本指南与2001指南相比的主要变化本指南是根据2001年以来，几个比较房颤节律控制与心率控制长期预后的大型临床试验结果，在原指南的基础上修订而来在对房颤及其致病因素的分析识别的基础上，首先控制心率，并防止血栓栓塞，而后选择合适的病人纠正心律失常，并维持窦性心律在导管基础上的消融治疗取得了很大进展，为指南增加了新的内容与原指南相比，本指南中很多推荐的级别较高,房 颤 概 述,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤1，3（能自行终止）,持续性房颤3（不能自行终止， 7天）,永久性房颤2,房颤的“3P”分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF,1 持续时间7天，绝大多数55岁，房颤持续时间超过3个月2）多次电复律合并药物预防治疗，只有30%的患者不发生房颤 年龄70岁，房颤持续时间超过3个月，心衰其它危险因素 心房扩大，风湿性心脏病运动时发作房颤者可长期服用受体阻滞剂，但通常需要同时服用其它抗心律失常药物,二、药物的一般选择（1）,孤立性房颤：可先试用受体阻滞剂，但氟卡胺、心律平、和索他洛尔更有效。胺碘酮和多非力特可作为替代治疗。除非胺碘酮治疗失败或有禁忌征，一般不推荐奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺迷走神经诱导的房颤：丙吡胺作为长效抗胆碱能药物可能会有效，氟卡胺和胺碘酮可作为二线和三线药物。心律平具有内在的阻滞作用，可能加重房颤。除了自发性房颤，常是多种房颤的原因肾上腺素能介导的房颤:受体阻滞剂是一线药物。索他洛尔和胺碘酮可作为替代药物肾上腺素能介导的孤立性房颤：胺碘酮不是很有效,二、药物的一般选择（2）,夜间房颤：需要考虑OSAS一种药物无效时，考虑联用受体阻滞剂，胺碘酮/索他洛尔和IC类药。钙拮抗剂（合心爽）和IC类（氟卡胺和心律平）使用药物的监测某种药物并非永远都是安全的，当患者出现CHD或心衰时，或加用其它药物时应警惕，尤其是非心脏类药物IC类药物可能引起QRS增宽，一般不能超过150。运动试验可用来鉴别使用依赖性的传导减慢IA类和III类药物使用时，QT间期一般不超过520ms，但胺碘酮可能是例外，定期监测血钾，镁，和肾功能,三、合并心脏病患者药物治疗（1）,心衰患者：推荐使用胺碘酮和多非力特 在左室功能不全合并持续房颤者，可用受体阻滞剂合并ACEI、ARB，改善心功能和预后冠心病：首选受体阻滞剂，但维持窦律的作用并没有太多证据索他洛尔有明显的的受体阻滞作用，并且不象胺碘酮有长期的毒性，可用于缺血性心肌病既往有心梗的老年房颤患者易出现心动过缓，但在心衰者胺碘酮优于索他洛尔以上情况氟卡胺和心律平不适用奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺可作为三线药物。多非力特作为二线药物。,三、合并心脏病患者药物治疗（2）,高血压：控制血压预防房颤有左室肥厚者容易发生TDP，可能与早期后复极有关。选用胺碘酮为一类适应症。避免IA和其它III类药物在没有心肌缺血和左室肥厚时可选用心律平和氟卡胺胺碘酮和索他洛尔不能用时，可选用奎尼丁、丙吡胺、和普鲁卡因胺MI.HT,HF患者阻滞剂可作为一线药物维持窦律，高血压患者较孤立性房颤者复律后在合并使用阻滞剂时更易维持窦律。ACEI、ARB可以预防房颤复发,窦性心律的维持,心力衰竭,高血压,无（轻）心脏病,冠心病,多非力特，胺碘酮,显著左室肥厚,氟卡胺，心律平索他洛尔,索他洛尔，胺碘酮,多非力特胺碘酮,导管消融,胺碘酮,导管消融,导管消融,无,有,氟卡胺，心律平索他洛尔,胺碘酮,多非力特胺碘酮,导管消融,导管消融,四、抗心律失常药物的院外起始治疗（1）,孤立性房颤：无窦房结和房室结病变，无束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合症和器质性心脏病者院内证实心律平和氟卡胺治疗是安全的，可采取pill-in-the-pocket的方法,院外开始治疗beta 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂用来防止房扑时的快速房室传导房室传导功能正常者，在服用IC类药物前至少提前30分钟服用 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或长期服用阵发性房颤转复时可能由于原来存在的房室结或窦房结功能不良导致心动过缓，必须在院内先进行试验性治疗，才能给予院外pill-in-the-pocket治疗。,四、抗心律失常药物的院外起始治疗（2）,索他洛尔可用于无或轻微器质性心脏病的患者：未纠正QT间期短于460ms(450)、血清电解质正常、窦律时开始应用最安全胺碘酮可以用于院外患者（即使是持续性房颤者），但对有心衰或其他血流动力学损害的患者最好在院内开始负荷治疗胺碘酮、IA、IC类药物常伴有心动过缓，甚至需要安装永久起搏器，尤其是胺碘酮，更常见于女性患者奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，必须在院内开始治疗，多非力特目前也未批准院外起始治疗,四、抗心律失常药物的院外起始治疗（3）,院外起始治疗时，应电话监测心律和传导情况。尤其是PR间期（氟卡胺，心律平，索他洛尔，或胺碘酮），QRS间期（氟卡胺，心律平）以及QT间期（多非力特，索他洛尔，胺碘酮，或丙吡胺）。原则：低剂量开始，根据用药反应调节用量。剂量改变后应重新评价ECG 。心率可每周监测1次（脉搏，事件记录仪，ECG追踪）。,五、治疗建议（1）,I类推荐在开始抗心律失常药物治疗前，治疗房颤的促发因素或可逆因素（C）IIa类推荐（1）药物治疗能够维持窦律以预防心动过速型心肌病(C)发作不频繁，能够耐受的房颤可看作抗心律失常药物治疗成功（C）对不伴器质性心脏病的房颤，如果药物能够耐受可在院外开始治疗（C）不伴器质性心脏病的孤立性阵发性房颤患者，当患者是窦律时可在院外开始心律平和氟卡胺治疗（B）,五、治疗建议（2）,IIa类推荐（2）对有阵发房颤倾向，存在轻微或无器质性心脏病，目前是窦律者，基础未纠正QT间期小于460ms，血钾正常，除外其它III类药物有关的危险因素，可在院外开始索他洛尔治疗，（C）对左房扩大不明显的症状性房颤导管消融可作为药物治疗的替代治疗（C）III类推荐存在可能发生致心律失常危险因素的患者不推荐使用抗心律失常药物治疗（A）如果患者存在进展性窦房结疾病或房室结功能异常，除非已安装起搏器，否则不能应用抗心律失常药物（C）,房颤的非药物治疗,房颤非药物治疗的方法,外科消融导管消融起搏治疗房内复律器/除颤器,一、外科消融,迷宫术应用20多年， 原理主要是阻断房颤的折返机制。 在二尖瓣手术中加用迷宫术，有一项研究表明:在15年随访中AF的成功率约为95%；但大部分报道为70%。手术死亡风险小于1%。在一些心脏手术的患者中，可加做迷宫术，在一般人群中不宜广泛推广。心内膜下消融有可能成为大部分患者的最佳治疗方法,二、导管消融（1）,早期导管消融技术类似迷宫术，成功率40 50%，复发率高，并发症多。房颤的电起源位于肺静脉周围，通过环肺静脉消融，即使不用抗心律失常药物，也有70%患者有效。除肺静脉外，还包括左房后壁，上腔静脉，Marshall静脉，嵴部，房间隔，冠状静脉窦等部位；导管消融病例有4000例，阵发AF成功率90%,持续AF成功率为80%。,二、导管消融（2）,在一些选定的患者中，行房室结消融加起搏术，和药物治疗相比，能显著地减少房颤的症状，改善生活质量。导管消融的并发症：肺静脉狭窄，随着技术改进，发生率降低血栓栓塞，加强抗凝治疗心房食管瘘，左房后壁过度治疗左房扑动，可进行进一步的消融治疗存在的问题：导管消融的长期预后需要更多的研究； 在维持窦律的过程中，会有无症状房颤发生； 在一些器质性心脏病的患者，导管消融的研究还很少。,三、通过起搏抑制房颤,单纯右房起搏，或心房多个部位起搏在症状性心动过缓的患者，心房起搏较心室起搏发生房颤的危险降低窦房结功能不全、房室传导正常的患者，心房或双腔起搏可以预防房颤。（机制包括抑制心动过缓导致的复极离散度增加，抑制房性早搏；可以保持房室同步，抑制室房传导，从而减少瓣膜反流和牵拉引起的心房电生理改变）对于房室传导异常者，心房起搏是否优越尚缺乏证据。心房起搏可以降低心动过缓、安装起搏器者发生房颤和卒中的危险，但能否作为预防房颤复发的一级治疗尚不清楚,四、房内复律器/除颤器,对290位房颤患者进行了使用房内复律器的情况进行了评价，发现93%转复为窦律。另一种具有双腔感知-起搏和心律转复/除颤功能的除颤器，它根据起搏形态释放低能量电击，用于治疗房性与室性心律失常。心房复律器的适用者主要是房颤发作不频繁但难以耐受的病人，但他们往往适合做导管消融。 在很多患者中，心房内的除颤器放电超过1J就感到不适。因此，房内复律器主要应用于左心功能不全的患者。,特殊类型房颤的处理,特殊类型房颤的种类,术后房颤急性心肌梗死后房颤WPW预激综合征伴房颤甲状腺功能亢进伴房颤怀孕期房颤肥厚性心肌病并发房颤肺部疾病伴有房颤,术后房颤处理和预防的建议,I类推荐除非有禁忌症，口服受体阻滞剂预防心脏术后发生房颤（A）术后房颤可使用阻断房室结传导的药物来达到心室率的控制（B）a 类推荐有术后房颤高危因素的，用胺碘酮预防术后房颤（A）术后房颤可用伊布利特药物或直流电转复窦律（B）再发或难治性术后房颤，使用抗心律失常药物维持窦律（B）术后房颤推荐使用抗凝药物（B）b 类推荐有术后房颤危险因素的预防性应用索他洛尔（A）,急性心肌梗死后房颤,I类推荐在严重血流动力学不稳定或难治性缺血，或药物不能达到有效的心率控制的AMI伴有房颤时可用直流电转复（C）房颤导致的快速心室率中，推荐胺碘酮降低心率和改善左室功能（C）在无临床左室功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞的AMI出现AF中，静脉受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心室率（C）除非有抗凝禁忌症，使用普通肝素延长APTT1.5-2倍（C）IIa 类推荐在严重左心衰的AF中，静脉使用地高辛降低心室率及改善心功能（C）（06下降为a级水平）III类推荐不推荐使用C类抗心律失常药物（C）,WPW预激综合征伴有AF,I类推荐在有症状患者中，推荐导管消融旁路（B）AF导致的血流动力学不稳定的室颤，可用直流电转复（B）在宽QRS或快速预激但无血流动力学改变的AF，可静脉使用普鲁卡因胺或伊布利特维持窦律（C）a 类推荐旁路导致快速心室率，可静脉氟卡胺或电转复（B）b 类推荐在血流动力学稳定的患者中，可静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路导致的快速心率（B）III类推荐在预激伴有AF中，不推荐使用地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂,甲状腺功能亢进伴房颤,I类推荐除非有禁忌症，用受体阻滞剂控制AF导致的快速心室率（B）不能使用受体阻滞剂时，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制AF导致的快速心率（B）有卒中危险因素患者口服抗凝药延长INR 2-3倍，预防血栓（C）即使甲亢纠正后，同样推荐使用抗凝药物预防血栓（C）,怀孕期AF的处理,I类推荐地高辛、受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制AF导致的快速心室率（C）AF导致血流动力学不稳定时，推荐直流电转复（C）除孤立性AF外，所有的AF患者在整个怀孕期都推荐使用抗血栓药物（C）b类推荐在血栓危险因素患者的怀孕前3月和后期，推荐用肝素延长APTT1.5到2倍（B）尚无足够证据支持低分子肝素在怀孕的前3月和后期有更多的益处。（C）在栓塞的高危患者中，怀孕的第3-6月也要使用抗凝药物（C）在血流动力学稳定怀孕期AF，可考虑奎尼丁或普鲁卡因胺，药物复律（C）,肥厚性心肌病中AF的处理,I类推荐肥厚性心肌病出现的AF，可口服抗凝药 物延长INR 到2-3倍（B）a类推荐可使用抗心律失常药物预防AF，但尚无足够的证据表明何种药物更好，目前倾向于胺碘酮或异丙胺联合受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（C）,肺部疾病伴有AF的处理,I类推荐急性肺部疾病或慢性肺疾病恶化期出现的AF，主要纠正低氧血症和酸中毒（C）阻塞性肺疾病出现的房颤，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制AF导致的快速心率（C）AF导致血流动力学不稳定时，使用直流电转复（C）III类推荐在支气管痉挛伴有AF的患者中，不推荐使用茶碱和肾上腺素能激动剂（C）在阻塞性肺疾病出现AF的患者中，不推荐使用受体阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷（C）,房颤处理小结,新发现的房颤,AFFIRM提示除可致房颤的疾病（甲亢）被纠正外，其他有栓塞风险患者应长期抗凝。AFFIRM实验证实室律控制和节律控制在生存率无差别，因此转复房颤应根据房颤症状的严重性及抗心律失常药物的副作用。复律前要抗凝、控制室率；超过3月的房颤在复律前应用药物预防再发。,新发房颤的处理,除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗凝治疗,新发房颤,阵发性房颤,持续性房颤,抗凝控制心室率,复律,长期预防性用药无必要,永久性房颤,抗凝治疗，必要时控制心室率,考虑抗心律失常药物,复发的阵发性房颤,复发的短阵房颤宜室律控制加预防抗凝疗法，药物的选择根据安全性及耐受性。无心脏疾病患者，可选用氟卡胺、普罗帕同、普罗卡因或奎尼丁，可用pill-in-the-pock