肺磨玻璃阴影影像诊断及临床处理原则

肺磨玻璃阴影,病例一 38岁女性 体检发现 27mm大小,病例二 55岁女性 体检发现10mm大小,病例一 黏液性细支气管肺泡癌病例二 黏液性细支气管肺泡癌,GGO （ground-glass opacity）磨玻璃密度影 病变基础为肺泡含气量减少，肺泡未被完全填充，均可表现为GGO。GGO是一种非特异性影像表现，炎症、出血、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生和早期浸润性肺癌等。在肺窗上呈局限性云雾状密度影，病灶内血管和支气管影仍依稀可辨。,GGN （ground-glass nodule）磨玻璃结节 GGN=GGO+Nodule(结节),按GGN的密度可分为 纯GGN，局限性密度增高灶，不掩盖肺正常结构，血管显示清晰；部分实性结节（混合GGN），同时包含实性成分和磨玻璃密度成分 实性结节，局灶性密度增高灶，完全掩盖肺正常结构，血管不能显示；,良性GGO其病因包括急性炎症、出血、结核及间质性病变、过敏性病变、闭塞性细支气管炎等。CT多见于单纯磨玻璃结节，形态规则或不规则，以后者多见，边缘模糊，密度均匀，可见细支气管充气征，一般无毛刺、分叶及胸膜凹陷征。增强CT扫描强化不明显，CT值增幅多小于15Hu。,恶性GGO多见于腺癌，病理特点：癌细胞沿肺泡间隔生长，肿瘤与正常肺实质分界不清，可残存大量气腔，镜下可见少量淋巴滤泡影和萎陷肺泡，CT表现多为含实性磨玻璃结节，一般实性成分占比例越高，恶性的几率越大。可见空泡征及血管集束征、分叶及胸膜凹陷征，增强CT扫描可见明显强化或不均质强化。,基于病灶的形状、边缘形态及内部结构。 1、病灶边缘清晰（其中混合磨玻璃恶性程度更高） 2、毛刺征象 3、分叶征象 4、胸膜凹陷征象 5、支气管充气征象 6、含气腔隙等提示肿瘤性病变。,GGO的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100%存活5年以上，所以正确判断发现的GGO对肺癌的早期诊断至关重要。,分叶状边缘：由于肿瘤的结节状过度增生所致 毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影，近结节端略粗。病理上可见瘤组织沿血管支气管向外蟹足样浸润生长，同时见炎症反应及结缔组织增生，毛刺是肿瘤收缩牵拉周围的小叶间隔所致,胸膜凹陷征 病理：肺肿瘤对胸膜的侵犯；结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内；炎症纤维化,支气管充气征 恶性结节：发生率不同，28.7%65%，腺癌为主 良性结节：局限性机化性肺炎常见,空泡征是指病灶内12 mm 的透亮区，形状可以不规则。其病理学基础为未被肿瘤组织充填的正常含气肺组织；未完全闭合或扩张的小支气管；被肿瘤组织溶解、破坏与扩大的肺泡腔，以腺癌为多。偶可见于良性结节中。,血管集束征 与结节相伴行的一条或几条小血管，受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中；肿瘤多见；三维重建时可更好显示,不典型腺瘤样增生（AAH） 在CT影像上表现为局灶性磨玻璃结节，边缘光滑完整，直径5毫米，在病理上是指肺末梢组织的局灶性增生，以不典型的立方形或柱状上皮细胞代替正常的肺上皮细胞，并沿着肺泡壁或呼吸末细支气管呈伏壁式生长。AAH被认为是一种癌前病变。AAH随访多年可稳定不变，可有一段相当长的时间才会发展至肺原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS） 通常为非粘液性或极少粘液性。非粘液性表现为典型的纯磨玻璃结节；粘液性罕见，表现为实性结节或实变影。直径3厘米，在云雾状密度影中还可见到其周边有微细血管进入内部，即肿瘤外带有丰富的微血管分支结构可被强化形成非常特殊的肿瘤微血管CT成像征，这是它与AAH最为关键的区别。AIS一般均5毫米，这也是与AAH（AAH5毫米）相鉴别的又一要点。在病理上AIS的癌细胞密集排列，所有的肿瘤细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸膜的侵袭。AIS也被认为是一种癌前病变。,微浸润腺癌（MIA） 被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主直径3厘米且浸润灶5毫米的小腺癌，对于这种混合密度结节，磨玻璃密度中的实变影在病理上属于浸润性生长。在最大径3厘米的AIS中，若病变内出现实变灶，且实变的最大直径5毫米时，则证明AIS已移行演变为MIA。AIS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见的黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%，手术后也无须进行化疗或放疗的后续治疗。,浸润性腺癌（IA） 分为以鳞屑样（浸润灶5毫米）、腺泡样、乳头状、微乳头状、实性生长方式为主的亚型,结节大小大于20mm 6482%恶性510mm 628%恶性小于5mm 小于1%可能恶性,结节测量1.MIP重建2.VR重建,由于GGN生长缓慢，仅仅通过人眼识别和二维径线的测量难以发现其细微变化，特别是对于形态不规则的结节。例如5mm 的结节，体积增大一倍时，直径仅为6.3mm，人眼和手动测量都很难识别，而计算机辅助自动三维体积测量优势明显，但其准确性和可靠性在极大程度上依赖于所使用的软件和扫描技术。,5mm以下的结节可以半年复查，510mm的结节可以3个月复查，10mm以上的结节最好1月复查一次，并希望能够进一步确定诊断；根据密度则单纯性GGO半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。CT发现的每一个未定性或不确定的非钙化结节都需要至少两年的CT随访。一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。,术后5个月，纯GGO结节（11.3mm）,1年后,2年后,2年7个月,3年,右上肺叶切除史（鳞状细胞癌）左肺术前,有时候病灶缩小，并不代表向好的方向发展，注意随访；怀疑恶性，及时活检或楔形切除,基于随访的鉴别定期随访可以提高诊断的准确性，随访中GGO直径增大，出现实性成分，或原有实性成分增大，均需高度警惕恶性病变。急性炎症及出血造成的GGO，通常在随访的最初3个月内消失；病变在3-6个月增大或密度增加，需进一步明确病变性质，常常提示恶性可能大。,自20世纪90年代起，随着胸部低剂量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技术的发展，肺癌筛查研究进入LDCT时代，并成为近20余年来肺癌筛查研究的热点。,LDCT肺癌筛查方案,（一）筛查人群及危险因素的评估我们推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。建议将高危人群定义为：（1）年龄5075 岁；,（2）至少合并以下一项危险因素：吸烟20 包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15 年者；被动吸烟者；有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有COPD 或弥漫性肺纤维化病史。,CT扫描方案,建议有条件的医疗机构尽可能使用16 层或以上多层螺旋CT 进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫描模式，建议螺距设定1，机架旋转时间1.0 s，扫描矩阵设定不低于512512（具体技术参数依不同机型而定），并采用大视野（FOV=L）；,没有迭代重建技术的可使用120 kVp、3050 mAs 的扫描参数，有新一代迭代重建技术的可使用100120 kVp、低于30 mAs 作为扫描参数；若重建层厚0.625 mm可以无间隔重建，若重建层厚介于0.6251.250 mm之间，则重建间隔