垂体瘤规范化治疗

垂体瘤规范化治疗,垂体瘤概述,垂体瘤：前叶（占大多数），后叶（少数）发病率：7-8/10万有明显临床症状者占颅内肿瘤10%15%,垂体瘤分类,大小分类：10mm大腺瘤，10mm微腺瘤；4cm为巨大腺瘤病理分类：良性腺瘤（多数），增生或腺癌（少数）功能分类：功能性，非功能性按分泌激素分类：PRL瘤，GH瘤，ACTH瘤，TSH瘤，FSH/LH瘤和混合瘤。主要是PRL和ACHT瘤，GH次之。,临床表现,无症状：大部分患者起病隐匿，进展缓慢，早期均无症状；有症状：垂体功能亢进 垂体功能减退 压迫症状 垂体卒中,泌乳素瘤,垂体瘤中最常见（约占45%）单纯闭经患者中高PRL者约15%闭经伴泌乳患者中高PRL者达70%POCS患者中高PRL者约3%10%男性：泌乳、阳痿女性：停经、泌乳、不育视野改变、头痛、眼外肌无力、垂体前叶功能不全,ACHT瘤,我国垂体瘤临床诊治现状,就诊率低，就诊不及时各级医院诊治、随访监测水平参差不齐未形成广泛的多学科诊疗体系，诊疗不规范随访率低,垂体腺瘤规范化治疗,临床症状、体征内分泌激素与功能测定影像学检查病理及免疫组化检查,内分泌激素测定,测定垂体激素及靶腺激素血PRL100ug/LGH 5ug/LACTH46ug/L激素测定应反复多次，必要时进行内分泌功能试验如：OGTT，地塞米松抑制试验、胰岛素释放试验、TRH试验、CRH刺激试验,泌乳素瘤诊断,血清PRL200ug/L，基本可确诊，多为大腺瘤血清PRL100ug/L，多为小腺瘤血清20PRL100ug/L，需做进一步检查除外妊娠、甲减、药物影响。,GH瘤诊断,OGTT GH抑制试验是肢端肥大症诊断及判定病情活动性依据；而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判定病情活动性最敏感、最可靠的指标。OGTT试验中，GH谷值大于1ug/LIGF-1水平高于同龄、同性别正常值2个标准差,影像学检查,首选MRI垂体CT蝶鞍X片,垂体瘤分级,级微腺瘤肿瘤直径10mm级鞍内型肿瘤直径10mm级鞍上生长肿瘤直径2cm级肿瘤直径34cm级肿瘤直径5cm,治疗适应症,观察随访：绝大多数非功能微腺瘤干预治疗：肿瘤逐渐增大有明确内分泌功能紊乱压迫症状大腺瘤,垂体瘤治疗,治疗原则纠正紊乱的内分泌激素水平保留、恢复垂体功能缩小甚至消除肿瘤消除颅内占位效应治疗方法：药物、手术、放射治疗。治疗方法选择应个体化、具体化及人性化,垂体瘤治疗,泌乳素瘤首选药物治疗其他垂体瘤首选手术治疗放疗主要用于手术后辅助治疗伽马刀：仍存争议，不主张对青少年及育龄期妇女使用放疗后终生都有垂体功能低下风险，前10发生率50%70%,泌乳素瘤,药物治疗为首选方法大多数可缓解临床症状即使是大腺瘤也可首选药物治疗溴隐亭最常用，其次为卡麦角林,溴隐亭,长效多巴胺激动剂，为PRL首选药物使用方法：小剂量开始逐渐加量；起始剂量为1.25mg，常用剂量为2.5-10mg/d，达到疗效后，逐渐减量至维持量，维持量为1.25-2.5mg/d,溴隐亭注意事项,微腺瘤患者：治疗量达到PRL水平正常3-6月后，开始减量大腺瘤患者：治疗量达到PRL水平正常2年后，且瘤体缩小超过50%时开始减量减量应缓慢分次，2月减一次，每次减量1.25mg维持量治疗期间，PRL水平正常，腺瘤基本消失患者，5年后试行停药。,溴隐亭注意事项,突然停用可致反跳服药期间可能怀孕，孕期停药观察，定期复查MRI，警惕肿瘤急剧生长甚至卒中停药后如反复流产或死胎者可维持量用药度过孕期,泌乳素瘤合并妊娠,妊娠期2月复查评估一次溴隐亭治疗导致死胎、流产、胎儿畸形发生率无明显升高未经治疗的PRL微腺瘤患者妊娠后视交叉受压5%，大腺瘤患者妊娠后视交叉受压达25%以上将胎儿对药物暴露限制在最少时间内,泌乳素瘤合并妊娠,微腺瘤患者明确妊娠后停用溴隐亭停药后定期监测PRL和视野大腺瘤患者，需经溴隐亭治疗，瘤体缩小后方可妊娠妊娠期间腺瘤再次增大，溴隐亭治疗有效，但需持续用药至妊娠结束,手术和放疗,手术：10%多巴胺激动剂无效或持续性视野缺损伴有神经系统体征不稳定的垂体卒中伴有神经系统症状的囊性大腺瘤对多巴胺激动剂不能耐受或抵抗病人选择（尤其是大腺瘤且有生育意愿女性）妊娠期间肿瘤增大视交叉压迫症状明显且药物治疗无效手术方式：首选经鼻蝶垂体腺瘤切除术,放疗,仅用于药物和手术治疗后，肿瘤仍迅速生长者。,高泌乳素血症处理流程,GH瘤,手术治疗：多数病人的首选治疗方式药物治疗：手术前后的辅助治疗或不能耐受手术者放射治疗：复发或术后肿瘤持续存在，药物治疗无效或不能耐受者,肢端肥大症治疗目标,GH水平控制在随机GH水平2.5ug/L，而OGTT试验后GH水平1ug/LIGF-1水平下降至同龄同性别人群正常水平消除或缩小肿瘤并防止其复发消除或减轻并发症，特别是心脑血管、肺及代谢紊乱垂体功能保留及重建内分泌平衡,药物治疗,生长抑素（SST）类药物多巴胺激动剂GH受体拮抗剂首选SST类药物奥曲肽长效抑制剂（善龙）和兰瑞肽是目前推荐的最主要治疗药物,肢端肥大症处理流程,随访,目的：了解治