急性心肌梗死并发心律失常

急性心肌梗死并发心律失常 的识别和处理策略,2,内容简介,AMI相关性心律失常概述,1,2,3,常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理,病例分享,3,各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。,急性心肌梗死合并心律失常一直是人们关注的重点问题之一。,4,重点客的筛选、分析,点客户的行动计划,AMI并发心律失常的种类,窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博,窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速快速型心律失常 快速交界区心律 快速室型心律失常-室早、室扑、房颤 阵发性室性心动过速 室性心动过速 快速性室性心律 扭转室速,AMI并发心律失常的发生率,种类 发病率（%）室性心律失常 50%95%室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞 5%15%心脏停博 0%5%,AMI并发心律失常的机制,心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常,缺血性,急性缺血的直接作用,自主神经活动改变,代谢产物的影响,室壁张力改变,AMI并发心律失常的机制,心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。,再灌注,缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均,再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤,常见快速性心律失常 的识别和处理,“警告性心律失常”,频发室早（每分钟超过5次）多形性室早RonT现象成对或连发性室早,室性早搏处理,不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱对合并窦性心动过速时，可用 受体阻滞剂,加速性心室自主节律,多达20%AMI患者中可见这类心律失常再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后,加速性心室自主节律处理,不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律阿托品心房起搏 抗心律失常药物利多卡因普鲁卡因酰胺,13,室性心动过速,非持续性室性心动过速3个或更多连续的室性早搏心率100次/分持续时间30秒持续性室速3个或更多连续的室性早搏心率100次/分超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍,14,室性心动过速处理,补钾补镁 应维持血钾 4.5mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上早期静脉应用受体阻滞剂电复律抗心律失常药物治疗 其它治疗PTCACABGAICD,16,室颤,18,有效补钾、补镁、BBVF电击 无效利多卡电击 无效胺碘酮电击 无效胺碘酮负荷量 电击 无效 有效 胺碘酮 胺碘酮维持 电击,有效+利多卡因,有效胺碘酮维持,室颤的处理,常见缓慢性心律失常 识别和处理,房室传导阻滞,第度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期0.20秒。第度房室传导阻滞：莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。莫氏型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。第度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。,2018/4/21,2018/4/21,25,房室传导阻滞的处理,度和度型AVB时，平均心率45次/分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性，度型AVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度AVB，应当高度重视，度型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率50次/分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药物治疗前预防性置入临时起搏器,需要临时起搏器治疗的指征,症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;新发生的LBBB；反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者。,2018/4/21,28,窦缓/窦停,29,特殊病例,病例报告,基本情况：患者，张某，女，40岁。主诉：发作性头晕、心慌、胸闷10余天。入院查体：体温 36.4C 脉搏 68次/分 呼吸 18次/分 血压 172/80 mmhg 心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无高血压、糖尿病病史。辅助检查：心电图（窦性心律，心率68次分，大致正常心电图）,2018/4/21,LOREM IPSUM DOLOR,初步诊断： 1.高血压3级 极高危 2.冠心病？,入院后第3天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧失。,室性逸搏心律，心率20次/分，血压测不出。,心率升至40次/分，转为结性逸搏心律，可见下壁导联ST段抬高,胸外按压,补液升压后转至监护病房,再次复查心电图考虑急性下壁、右室心肌梗死。,经讨论后决定拟行冠脉造影急诊手术治疗。,平车推入管室后，突发室颤,1）电除颤 2）胸外按压3）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因，,但患者反复出现室颤，期间有结性逸搏、室性逸搏、室颤交替出现，血压下降至40/20mmhg,气管插管，反复多次除颤，及药物应用。,恢复为窦性心律，血压升至90/60mmhg，转至介入手术室,冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞给予右冠置入支架1枚，给予临时起搏器置入,术中及术后仍反复出现再灌注心律失常，室速、室颤,给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用,术后1周好转出院,什么是心室电风暴,心室电风暴（VES）又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。 24h内心律失常发作三次 (室性心律失常 风暴如室速或室颤),2