骨质疏松症治疗原则和方案选

骨质疏松症诊断和质量控制标准解读原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,骨质疏松药物治疗目标原则 a,主要目标： 降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折） 具体目标： 减缓、改善、矫治 - 导致骨松性骨折的风险因素： （1）低骨量（骨量低下、骨松改变） （2）异常骨代谢（异常转换状态） （3）有关导致骨量和骨质量的危险因素（固有、非固有） （4）多病共治、共管观念,骨质疏松药物治疗目标原则 b,药物治疗能消除首次和再次骨折？ 只能降低，不能消除降低首次和再次骨折药物治疗三注意 1.积极矫正异常骨丢失 (包括伴发其他疾病和用药所致) 2.积极缓解骨松及骨折后不适症状 3.尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度 的发挥,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,治疗对象的选择原则 a,确诊骨松患者：BMD-2.5骨折骨量低下患者：BMD -2.5 -1.0 +1项以上CRF 骨折 无BMD测定时： (1)已发生过脆性骨折 (2) OSTA筛选为“高风险” (3)FRAX工具计算： 髋部骨折概率3% 任何重要骨松性骨折概率20% 药物治疗的个体化原则,原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17,治疗对象的选择原则 b,主要国家间指南认识差异 1.骨密度治疗阈值界定差异： T-score -3.0 1 2.骨折风险评估差异：高、中、低风险界定 2 工具评估：OSTA使用与否 3.FRAX评估治疗阈值差异：按年龄或国家区分阈值3 50岁:8% / 80 岁:30%,1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,药物种类范围选择原则 a,总原则： 安全+有效+使用方便+医保范围应用原则： （1）询证医学证据（级别） （2）权威学术机构指南的认可 （3）尽可能有行政当局的认可和批准 （4）未批准应不妨碍科学性应用,药物种类范围选择原则 b,我国FDA批准治疗骨质疏松症药物 双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来 降钙素类:鲑鱼、鳗鱼 雌激素类 4.甲状旁腺激素 选择性雌激素受体调节剂 锶盐 活性VD VK 植物雌激素 中药：SFDA批准,原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,选择依据: 有效(证据水平) +安全 +使用方便 +医保范围,1.一线或优选药物 2.二线或次选药物 3.特殊选择药物,药物单个应用的选择原则 a,单个药物应用的选择原则 b,一线或优选药物 一线或优选药物： 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠 更换选择： 顺应性差或胃肠道不能耐受 静注唑来膦酸或二线药物,药物单个应用的选择原则 c,二线或次选药物相关药物: 伊班膦酸钠 依替膦酸钠 SERMs 锶盐 维生素K、AVD等 D等,药物单个应用的选择原则 d,特殊选择药物 甲状旁腺激素制剂 PTH1-34（特立帕肽） 抗RANKL抗体 Denosumba 雌激素 鲑鱼降钙素,Modified from Marcus R, et al. Endocr Rev 2002 23:16-37, with permission, Copyright 2002, The Endocrine Society.,Alendronate 5/10 mgPrevalent VFx,Alendronate 5/10 mgNo Prevalent VFx,Risedronate 5mgNorth American,Risedronate 5mgMultinational,Raloxifene 60 mgPrevalent VFx,Raloxifene 60 mgNo Prevalent VFx,Nasal Calcitonin 200IU,发生椎体骨折相对风险,腰椎 BMD,Mean % Change from Placebo,Teriparatide 20 g,Ibandronate 2.5mg,Strontium Ranelate*,Zoledronic Acid,不同药物对BMD和降低椎体骨折风险效用,发生非椎体骨折相对风险,Modified from Marcus R, et al. Endocr Rev. 2002 23:16-37, with permission, Copyright 2002, The Endocrine Society.,不同药物对降低非椎体骨折风险效用,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,疗程选择原则,药物疗程选择依据： 骨质疏松症病理生理特点 按各药物自身的特点(实验和临床) a.药物起效、维持、消失时间 b.达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间(临床证据) 达到最佳疗效目标 又是不良反应最小或最少的时间,各类药物的推荐疗程,以疗效确定疗程较明确： 双膦酸盐一般3年5年以不良反应问题确定疗程： 降钙素一疗程 3个月 PTH（特立帕肽）24个月尚无明确疗程限定 雌激素 5年为宜 SERM 锶盐 3年为宜,治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则,目录,联合和序贯治疗方案选择原则,基础治疗（包括适量补充钙剂和维生素D），应贯穿整个治疗过程 不推荐： 同时联合应用同一作用机制的抗骨松药 PTHBPS