脑外伤

颅脑损伤的康复,1,主要内容,概述临床特点康复评定康复治疗颅脑损伤并发症,2,流行病学,颅脑损伤（traumatic brain injury , TBI）是暴力作用于头颅引起的损伤，属于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械性变，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。患病率：55.4 / 10万人口。发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年居多。常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,3,病理生理,暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。,4,临床特征,认知功能障碍行为功能障碍言语功能障碍 运动功能障碍 感知觉功能障碍 日常生活能力障碍就业能力障碍脑神经损伤,5,主要类型的脑外伤 （1）,脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤,临床特点 返回,6,主要类型的脑外伤 （2）,脑挫裂伤 不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况,临床特点 返回,7,主要类型的脑外伤 （3）,弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,临床特点 返回,8,主要类型的脑外伤（4）,原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围,临床特点 返回,9,主要类型的脑外伤（5）,颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷,临床特点 返回,10,临床处理,病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理,早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。,11,康 复 评 定,康复评定 返回,12,评定内容（1）,认知/交流/行为方面觉醒水平注意力定向力记忆力交流能力高级认知功能,康复评定 返回,13,评定内容（2）,行为评定发作性失控 时间短 自责感 额叶攻击 针对病因，过度反应负性行为障碍 失去主动性,14,评定内容 （3）,日常生活活动能力的评定床上活动体位转移坐和站的能力平衡步行与步态上下楼梯户外活动 高水平活动(包括体育运动)在变化环境中的功能工作或学习能力,康复评定 返回,15,评定内容（4）,其他功能障碍的评定情绪障碍评定 焦虑、抑郁量表言语功能障碍的评定 汉语失语症成套测试量表肢体运动功能的评定 Brunnstrom阶段分级,康复评定 返回,16,评定内容（5）,颅脑外伤的预后死亡持续性植物状态重度残疾中度残疾恢复良好,17,格拉斯哥结局量表（GOS）,18,残疾等级评分表（DRS）,19,残疾分类,康复结局 返回,20,格拉斯哥昏迷量表,内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1,脑外伤严重程度的评定,康复评定 返回,21,脑外伤严重程度的评定,计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS 35分。,22,评定内容,颅脑外伤的预后评估的其他指标体感诱发电位 3月 13月瞳孔有无反射 有 恢复 50% 无 恢复 4%前庭-眼反射 消失 85-95%,23,康复治疗,康复治疗 返回,24,康复治疗原则,早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。,康复治疗 返回,25,康复治疗三阶段,急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复,康复治疗 返回,26,急性期康复,脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内此期的康复治疗目标改善呼吸、吞咽、进食功能，提高身体感知能力；改善对躯体和近端关节的控制能力；保持各关节的活动；尽快提高肌张力和平衡肌张力；改善功能活动能力。,27,康复治疗方法,药物疗法支持疗法言语疗法（促醒）,28,听觉刺激 视觉刺激 穴位刺激 高压氧治疗,康复治疗 返回,29,运动疗法 牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位； 尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；物理因子康复工程高压氧治疗：作用,30,抗痉挛夹板,康复治疗 返回,31,对掌夹板,支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。,康复治疗 返回,32,充气夹板,康复治疗 返回,33,高压氧治疗,34,恢复期康复,急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、感觉、 认知、语言等功能提高生活自理能力提高生存质量,35,认知、知觉障碍的康复治疗,知觉障碍训练 空间障碍训练： 2选1、3选1 视觉障碍训练： 失认的训练： 重复刺激，左右参照物对比，强调其他感觉,康复治疗 返回,36,注意障碍的康复训练,猜测作业删除作业 时间作业 10s 1.5s顺序作业,37,记忆力损伤的康复,康复训练方法视觉记忆 3-5张 5s 地图作业彩色积木块排列 6积木 3s日常生活活动安排,38,判断力、解决问题的能力训练,指出报纸中的信息排列数字问题状况的处理分类,39,电脑在认知障碍康复训练中的应用,作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存,40,41,记忆障碍的康复治疗,运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗多奈哌齐（安理申）美金刚（易贝森）石杉碱甲（哈伯因）,42,后遗症期康复,康复治疗目标使患者学会