传染病学霍乱(上课)

霍乱（cholera）,周光耀温州医科大学附属第二医院,霍乱名称的由来,霍乱病名始见于中医经典内经，汉朝伤寒论中也有论述，清朝还有专著霍乱论；古代中医“霍乱”指：上吐下泻的胃肠道感染；“挥霍之间，便致缭乱”故名。,霍乱（cholera）,病原体：霍乱弧菌经污染的水和食物传播传染性极强的烈性肠道传染病发病急、传播快国际检疫传染病甲类传染病,病 原 学,弧菌属（Vibrio）,细菌是一大群菌体短小，弯曲成弧形的革兰阴性菌,染色及形态,革兰染色阴性尾端鞭毛运动非常活泼，呈穿梭样其中O139血清型有荚膜粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样,霍乱弧菌的抗原结构,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,培养特性,兼性厌氧菌；碱性环境中增殖快;在pH8.48.6的1%碱性蛋白胨水、碱性琼脂平板上生长良好。,霍乱弧菌的致病力,鞭毛运动，黏蛋白溶解酶，黏附素；霍乱肠毒素内毒素、神经氨酸酶、血凝素菌毛（TcpA）-定居因子,Cholera toxin,不耐热的毒素，5630min即被破坏，有A、B两个亚单位；在弧菌的对数生长期合成并释放于菌体外；CT具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性CT称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗CT的攻击；,细菌生长四个分期,迟缓期 对数期 稳定期 衰退期,对数期：细菌在该期生长迅速，细菌数的对数呈直线上升，达到顶峰状态。,Cholera toxin,不耐热的毒素，5630min即被破坏，有A、B两个亚单位；在弧菌的对数生长期合成并释放于菌体外；CT具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性CT称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗CT的攻击；,霍乱弧菌的抵抗力（1）,对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感干燥2h或加热5510min，弧菌死亡煮沸或0.2-0.5%过氧乙酸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min,霍乱弧菌的抵抗力（2）,自然环境中存活时间较长河水、井水中，埃尔托生物型存活13周当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当外环境合适，甚至可存活1年以上,WHO关于霍乱弧菌的分类,注：只有O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌的O139血清型才能引起霍乱,流 行 病 学,霍乱流行史,第一六次大流行（18171923）：古典生物型1883年第五次大流行，Koch从病人粪便中发现霍乱弧菌才明确本病病原体第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家,19612000年全球报告霍乱病例数,年代,传染源,带菌者病人排菌时间：5d，最长2周重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。,传播途径,被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触,人群易感性,普遍易感隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但亦有再感染的报告,流行特征,热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期710月地理特点：分布在沿江沿海,O139霍乱的流行特征,病例无家庭聚集性，发病以成人为主，男性多于女性；主要经水和食物传播；人群普遍易感；人群对 O1群霍乱弧菌有免疫力，但不能保护免受O139霍乱弧菌感染；现有的霍乱菌苗对O139霍乱无保护作用。,发 病 机 制,发病机制,发病与否取决于：机体免疫力霍乱弧菌的数量和致病率,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素（霍乱原）,穿过肠黏膜的黏液层,鞭毛运动,蛋白酶,粘附于小肠上段肠粘膜上皮细胞刷状缘,TcpA,血凝素(HAS),霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin (left) that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（1）,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（2）,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（3）,G蛋白的ADPribose抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸氢盐，杯状细胞分泌粘液增多。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,第二信使,腺苷酸环化酶活性增高，使细胞内cAMP水平升高，主动分泌Na+、K+、HCO3和水，导致严重的腹泻与呕吐。,B亚单位,A亚单位,与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，介导A亚单位进入细胞。,发病机制,霍乱肠毒素,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理解剖,皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干黏，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死严重脱水，脏器实质性损害不严重。,临 床 表 现,临床表现,潜伏期：13d(数小时-5天）临床表现与感染菌型相关古典生物型与O139型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型,典型霍乱的病程,泻吐期脱水期恢复期或反应期,一、泻吐期（1）,持续数小时或12 d先泻后吐一般无发热（O139型除外）,一、泻吐期（2）,腹泻的特点：量多、次频黄色水样便米泔水样便洗肉水样便粪臭不明显少有腹痛（O139型除外）,一、泻吐期（3）,呕吐的特点：恶心少见喷射性呕吐呕吐物初为胃内容物，后为水样,O139血清型临床表现特点,症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染,二、脱水期（1）,1、脱水皮肤弹性差眼窝凹陷声音嘶哑尿量减少,脱水程度,轻度脱水：皮肤粘膜稍干燥，皮肤弹性略差，约失水1000ml，儿童70-80ml/kg；中度脱水：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降，尿量减少，约失水3000-3500ml，儿童80-100ml/kg；重度脱水：皮肤干皱、无弹性，声音嘶哑，霍乱面容（眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清），极度无力，尿量明显减少，约失水4000ml，儿童100-120ml/kg。,二、脱水期（2）,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,二、脱水期（3）,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,二、脱水期 (4),2、肌肉痉挛低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。3、低血钾肌张力减低，腱反射消失鼓肠心律失常4、尿毒症、代谢性酸中毒呼吸深长，可有意识障碍。,二、脱水期（5）,5、循环衰竭血压下降 意识障碍,三、恢复期或反应期,少数病人有反应性低热（肠毒素吸收）,反应性低热,顺利恢复,临床分为三型,(1) 轻型: 排便每日小于10次, 血压、脉搏和尿量正常(2) 中型: 排便每日在10到20次，收缩压在 7090mmHg, 24小时尿量小于500ml ;(3) 重型: 收缩压小于70mmHg，24小时尿量小于 50ml（无尿）,“干性霍乱”（cholera sicca）,是罕见的中毒性霍乱，起病急骤，发展迅速，尚未出现泻吐症状即进入中毒性休克而死亡。,实验室检查,血液检查,血红蛋白增高，白细胞10109/L以上血清钾、钠、氯降低或正常HCO3下降,粪便检查（1）,大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。 涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列,粪便检查（2）,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应 增菌培养,血清学检查,抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义主要用于：流行病学的追溯诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断,并发症,急性肾衰竭急性肺水肿,诊 断,确诊病例,符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性疫源检索中，粪便培养检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。,临床诊断病例,符合以下其中一项：有霍乱临床表现，日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌。在一起确认的暴发疫情中，暴露人群中且有霍乱表现者。,治 疗,治疗原则,严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗,一、严格隔离,甲类传染病上报疫情（城镇2小时内，农村6小时内）症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次阴性可解除隔离,二、补液疗法,补充液体和电解质是治疗的关键。分为口服补液和静脉补液轻度脱水以口服补液为主,口服补液 (ORS)（1）,原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,口服补液 （2）,口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内,口服补液,最初6小时内，成人每小时750ml；以后是腹泻量的1.5倍。,静脉补液原则,早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾适用于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。,静脉补液 的种类,541液（最合适） 腹泻治疗液 21溶液 林格乳酸钠溶液,静脉补液量,输液量 ：根据失水程度。头24h用量：,静脉补液速度,纠正休克期：4080mL/min维持血压期：2030mL/min纠正脱水期： 510mL/min维持输液期： 35mL/min,三、抗菌治疗,抗菌药物：喹诺酮类多西环素复方磺胺甲基异噁唑（O139不敏感）（目的缩短病程，减少腹泻次数，清除病原菌）,四、对症治疗,纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克治疗肺水肿,预 防,控制传染源,建立、健全腹泻病门诊隔离病人,切断传播途径,改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理,提高人群免疫力,流行时接种菌苗,病例1,患者男性，63岁，因腹泻、呕吐，于某年7月5日凌晨来我院肠道门诊就诊。6 h前患者突起腹泻十余次，先为黄色稀便，