灼性神经痛

灼性神经痛(causalgia) 系指在明确的神经损伤后,与损伤神经支配范围相一致的区域内出现的以剧烈灼样疼痛主要症状,表现为痛觉异常(allodynia ,异痛症) ，痛觉过敏、交感神经机能障碍、血流障碍，出汗异常、骨、肌肉萎缩,有时表现出水肿性改变的慢性顽固性疼痛综合征，各国学者统计，其发生率不尽相同，138不等。,1,造成本病的因素有很多，主要分为以下几种：1、缺血因素（20%）：神经处于疤痕床中。神经伴行的大血管损伤。神经于本身的微循环破坏，严重挤压伤如药物性神经损伤。实验表明缺血可使有髓纤维产生脱髓鞘改变，外露的神经纤维失去其绝缘成分，组织代谢化学物质的刺激如酸性离子，儿茶酚胺等，局部疤痕的绞窄刺激均直接作用到轴突上，产生灼性神经痛。轴浆的运输需三磷酸腺苷供能，轴浆中的线粒体是供能的根源，必须靠氧代谢，实验表明如用氮化钠或氰化物造成缺氧，轴浆快速运输在15分钟内迅速停止，如氧供应不足，即产生传导异常，有氧时，为正常的感觉纤维传导，传导时间快，定位准，范围适度，缺氧时，正常的感觉纤维快传导受阻，出现需氧量少的慢纤维传导，则慢纤维所传导的痛觉，传导时间长，定位模糊，范围大，性质如灼痛。,2,2、交感神经的因素（18%）：(1)交感神经：小纤维，无髓纤维耐受缺血能力较强。(2)交感神经末梢释放大量5-羟色胺。(3)交感神经纤维最终进入中枢的网状结构(抗痛结构)对网状结构产生抑制作用。临床资料支持交感神经因素学说的有： (正中，尺，坐骨神经)为交感神经富有的神经， 切除交感神经节，可缓解症状， 灼性神经瘤的分布区与交感神经随血管的分布相一致。,3,大脑皮层因素（10%）：(1)战争时间发病率明显高于和平时期。(2)大脑皮层对灼性神经瘤产生兴奋灶与近年的神经“再教育学说”一致。,4,典型症状: 面下部头痛（75%） 神经痛（73%） 始于眼部，扩张开来的面头痛（65%） 烧灼性疼痛（64%） 前额针刺样痛或烧灼感（60%）疼痛在神经损伤2周开始，灼性部位广泛，持续时间较长，严重者食宿不安，情绪波动，以致产生病态人格及特殊行为，发病情况：男女之比为51，以2040岁多见(小儿极少)，好发部位依次为臂丛神经，坐骨神经，正中神经、胫神经、指神经。,症状,5,诊断对本病的诊断需从以下几点来考虑：1、时间性 伤后持续数月，数年以上，每日持续数小时甚至无间歇时间。2、性质 难言的灼性疼痛。3、范围 超越损伤神经的支配区。4、程度 轻者影响情绪，重者痛苦不堪，不思食宿，无法忍受。5、发病情况 男女之比为51，以2040岁多见(小儿极少)，好发部位依次为臂丛神经，坐骨神经，正中神经，胫神经，指神经。,6,检查,对本病的检查主要是进行神经学检查，现将一些辅助检查的方法介绍如下：1、肌电图：可呈周围神经损伤表现。2、热像仪：可检测到皮肤变化。3、骨X线摄影：可发现骨萎缩像。,7,1.保守治疗,发病时间短，3个月以内。对情绪波动大者，倾向于保守治疗。(1)全身封闭疗法：0.5%普鲁卡因500ml静脉封闭，或0.05%普鲁卡因经颈动脉注入150250ml。(2)星状神经节封闭，锁骨上，胸锁乳突肌两个头之间注入，注入准确后有Horner征。封闭后，有效者可维持3小时，以后可手术切除星状神经节。(3)对于下肢，腰交感神经节封闭治疗。强调及早综合治疗。(4)药物、利眠宁10mg，3次/d，泰尔登25mg，3次/d。(5)其他方法：理疗、电兴奋、共鸣火花、针灸、音乐等。,8,2.手术治疗,(1)血管手术：与神经伴行的主要血管损伤，应当修复，血管本身的神经缺氧无疑也是造成灼性痛的因素之一。(2)神经手术：快刀切除痛性神经瘤，让其固缩在血运丰富的软组织内。神经瘤切除后，将神经分成两束，两束作端端吻接，有利于轴浆的循环流动平衡。切除疤痕较多和有张力的神经干，代之以神经移植。(3)中枢痛觉神经元手术：尾状核埋置电极等手术。(4)交感神经手术：星状神经节切除，颈胸腰交感神经节切除。,9,预防,灼性神经痛是周围神经损伤后的合并症，尽管临床上不常见, 但还是时有发生的, 并且在处理上相当棘手，故应该小心预防神经损伤，对有神经损伤的病人应积极治疗，另有研究发现，治疗时辅以心理治疗有助于提高本病的治疗效果，因此积极地安慰病患也将有利于患者的康复。,10,并发症,灼性神经痛是周围神经损伤后的合并症，其本病引起的并发症较少见，对于一些严重的病例，主要是致使患者食宿不安，情绪波动，以致产生病态人格及特殊行为，应给于注意，有研究表明，治疗时辅以心理治疗将有利患者的康复，也有利于防止这些并发症的发生。,11,病 例,患者，男，68岁，因左臀部褥疮入院。一年前被人用匕首刺入腰背部，随即感到左下肢麻木、无力，大小便困难。于昆明军区解放军总医院，行后路T12-L1椎管减压+椎弓根螺钉内固定术，术后左下肢肌力及感觉无恢复。术后一个月出现左下肢沿坐骨神经走行区域的放射痛，疼痛剧烈，呈电击样，发作频繁，一日可多达二十余次，每次发作持续时间约数分钟至十余分钟。使用止痛药物可缓解。左下肢腹股沟以下平面感觉消失，屈髋，伸膝肌力约III级，伸屈踝关节及足趾肌力0级。双下肢膝腱反射、跟腱反射消失，会阴区感觉减退，肛门反射、提高反射消