肝硬化(PPT课件)

肝硬化,什么叫肝硬化？,肝硬化定义,由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。,以门脉高压和肝功能减退为特征性表现的慢性肝病。,肝脏的生理功能,肝硬化的病因,发病机制和病理,肝硬化组织学特点：肝小叶结构消失或破坏 假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生,发 病 机 理：,正常肝脏组织,肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,病 理,大结节性肝硬化D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化D: 3-5mm 最常见,病 理,再生结节不明显性 结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,临床表现,代偿期症状轻、缺乏特异性,失代偿期症状显著,界限不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现：,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,全身症状,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现：,消化吸收不良：荤食后易泻营养不良：重时可因衰弱卧床不起黄疸：多为肝细胞性黄疸，提示肝细胞坏死出血和贫血：凝血因子减少、脾亢等所致内分泌失调不规则低热：感染或肝脏对致热因子灭活降低低蛋白血症,性激素：雌激素增多，雄激素减少。肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、月经失调。肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光。抗利尿激素：腹水。甲状腺激素：总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者亦低。,手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌,蜘蛛痣,图示肝掌和蜘蛛痣,腹水门-腔侧支循环开放脾功亢进及脾大,门静脉高压,腹水,腹水：肝功能减退和门脉高压共同导致钠、水潴留。、门静脉压力增高。、有效血容量不足。肾血容量减少，排钠、排尿量减少。、低蛋白血症。500 x106 /L ， PMN250 x10 6/L（多形核白细胞） 血性腹水应疑为癌。,实验室和其他检查,B超检查, 肝脾大小、形态(早期:肝回声强、粗大,脾大不能触及,但B超可发现) 门静脉 大于14mm、脾静脉增宽。脾厚大于40mm 腹水(晚期肝缩小、门静脉增宽、腹水)。,乙肝后肝硬化失代偿期，可见肝脏萎缩，大量腹水,实验室和其他检查,食管吞钡X线检查食管静脉曲张呈蚯蚓状或虫蚀样。胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。,X线钡餐见蚯蚓样食管下1/3增宽, 充盈缺损,实验室和其他检查,胃镜检查 静脉曲张部位、程度。 上消化道出血时明确出血部位。,实验室和其他检查,胃镜下见食管静脉曲张,右图为中度曲张,见4条曲张静脉,直径小于5mm,肝穿活检 可早期发现及确定诊断。见假小叶形成腹腔镜检查观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。可行活检。,实验室和其他检查,Child-Pugh分级,A级: 56 分； B级: 79 分； C级: 1015 分),鉴别诊断,腹水及腹部膨隆的鉴别：结核性腹膜炎缩窄性心包炎慢性肾炎、肾病综合症腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿,鉴别诊断,肝脾大鉴别：原发性肝癌慢性肝炎血吸虫病血液病,鉴别诊断,肝硬化并发症鉴别：上消化道出血鉴别：溃疡、糜烂、胃癌肝性脑病：低血糖、酮症酸中毒、尿毒症肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肺综合征：肺部感染、哮喘,并发症,上消化道出血 本病最常见的并发症 大量呕血和/或黑粪。 易诱发肝性脑病。 病死率高。 原因 食管、胃底静脉曲张出血 门脉高压性胃病， 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎,并发症,胆结石 高达30%，且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。机制：胆汁酸减少，降低胆红素及胆固醇的溶解性库普弗细胞减少，易感染，坏死组织提供结石核心脾亢导致慢性溶血，游离胆红素增加雌激素抵抗缩胆囊素，排空障碍。,并发症,感染 原因 抵抗力低下 常见感染 自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部肠道及尿路感染。 自发性腹膜炎 致病菌多为革兰氏阴性杆菌 表现为发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增长（或持续不减）、腹膜刺激征等。,并发症,门静脉血栓形成或海棉样变门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉均可发生。肝内型门脉高压进展为肝前性门脉高压，甚至可至小肠坏死、腹膜炎、休克。脾切除术后常见，25%。治疗肝素抗凝，80%可通。置管至肠系膜上动脉后，微量泵泵入尿激酶溶栓。TIPS或手术。,并发症,电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 低钾低氯血症 代谢性碱中毒可诱发肝性脑病，持续重度低钠血症（226，缓进型133停利尿剂2天以上并经白蛋白扩容（1g/kgd）后，肌酐无改善排除休克、肾毒性药物、扩血管药物、肾实质疾病预后：80%急进型2周内死亡。缓进型转变为难治性腹水，平均存活1年。,并发症,肝肺综合征,肝硬化,并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速增大。 持续性肝区痛。 肝表面肿块。 血性腹水。,腹水治疗,限制钠、水的摄入。 钠盐 500-800mg/d。食盐1.2-2.0g/d 水量 1000ml/d，有稀释性低钠血症（125mmol/l)者， 500ml/d 。 15%患者限钠、水后出现自发性利尿。,腹水治疗,利尿剂呋塞米+螺内酯。剂量比例：100mg/40mg起始剂量：螺60+呋20，逐渐增至螺120+呋40。利尿速度不宜过快，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。饮食限制+大剂量利尿剂（400+160）时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹穿后迅速再发，即为顽固性腹水。,腹水治疗,放腹水加输白蛋白每周3-4次每次4000-6000ml每放腹水1000ml，输注白蛋白80g该方法缓解症状时间短，易于诱发肝性脑病、肝肾综合征。,腹水治疗,TIPS在肝实质内肝静脉与门静脉间置入特殊的覆膜金属支架，建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。肝功能