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文档简介
肝硬化,什么叫肝硬化?,肝硬化定义,由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。,以门脉高压和肝功能减退为特征性表现的慢性肝病。,肝脏的生理功能,肝硬化的病因,发病机制和病理,肝硬化组织学特点:肝小叶结构消失或破坏 假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成,内含03支中央静脉再生肝细胞结节构成,细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生,发 病 机 理:,正常肝脏组织,肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,病 理,大结节性肝硬化D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化D: 3-5mm 最常见,病 理,再生结节不明显性 结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,临床表现,代偿期症状轻、缺乏特异性,失代偿期症状显著,界限不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临 床 表 现:代偿期,症 状:,体 征:,实验室检查:,临床表现:失代偿期,肝功能减退的临床表现:,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,全身症状,临床表现:失代偿期,肝功能减退的临床表现:,消化吸收不良:荤食后易泻营养不良:重时可因衰弱卧床不起黄疸:多为肝细胞性黄疸,提示肝细胞坏死出血和贫血:凝血因子减少、脾亢等所致内分泌失调不规则低热:感染或肝脏对致热因子灭活降低低蛋白血症,性激素:雌激素增多,雄激素减少。肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、月经失调。肾上腺皮质功能:皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光。抗利尿激素:腹水。甲状腺激素:总T3、游离T3降低,游离T4正常或偏高,严重者亦低。,手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌,蜘蛛痣,图示肝掌和蜘蛛痣,腹水门-腔侧支循环开放脾功亢进及脾大,门静脉高压,腹水,腹水:肝功能减退和门脉高压共同导致钠、水潴留。、门静脉压力增高。、有效血容量不足。肾血容量减少,排钠、排尿量减少。、低蛋白血症。500 x106 /L , PMN250 x10 6/L(多形核白细胞) 血性腹水应疑为癌。,实验室和其他检查,B超检查, 肝脾大小、形态(早期:肝回声强、粗大,脾大不能触及,但B超可发现) 门静脉 大于14mm、脾静脉增宽。脾厚大于40mm 腹水(晚期肝缩小、门静脉增宽、腹水)。,乙肝后肝硬化失代偿期,可见肝脏萎缩,大量腹水,实验室和其他检查,食管吞钡X线检查食管静脉曲张呈蚯蚓状或虫蚀样。胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。,X线钡餐见蚯蚓样食管下1/3增宽, 充盈缺损,实验室和其他检查,胃镜检查 静脉曲张部位、程度。 上消化道出血时明确出血部位。,实验室和其他检查,胃镜下见食管静脉曲张,右图为中度曲张,见4条曲张静脉,直径小于5mm,肝穿活检 可早期发现及确定诊断。见假小叶形成腹腔镜检查观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。可行活检。,实验室和其他检查,Child-Pugh分级,A级: 56 分; B级: 79 分; C级: 1015 分),鉴别诊断,腹水及腹部膨隆的鉴别:结核性腹膜炎缩窄性心包炎慢性肾炎、肾病综合症腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿,鉴别诊断,肝脾大鉴别:原发性肝癌慢性肝炎血吸虫病血液病,鉴别诊断,肝硬化并发症鉴别:上消化道出血鉴别:溃疡、糜烂、胃癌肝性脑病:低血糖、酮症酸中毒、尿毒症肝肾综合征:慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肺综合征:肺部感染、哮喘,并发症,上消化道出血 本病最常见的并发症 大量呕血和/或黑粪。 易诱发肝性脑病。 病死率高。 原因 食管、胃底静脉曲张出血 门脉高压性胃病, 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎,并发症,胆结石 高达30%,且随肝功能失代偿程度加重,胆石症发生率升高。机制:胆汁酸减少,降低胆红素及胆固醇的溶解性库普弗细胞减少,易感染,坏死组织提供结石核心脾亢导致慢性溶血,游离胆红素增加雌激素抵抗缩胆囊素,排空障碍。,并发症,感染 原因 抵抗力低下 常见感染 自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部肠道及尿路感染。 自发性腹膜炎 致病菌多为革兰氏阴性杆菌 表现为发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增长(或持续不减)、腹膜刺激征等。,并发症,门静脉血栓形成或海棉样变门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉均可发生。肝内型门脉高压进展为肝前性门脉高压,甚至可至小肠坏死、腹膜炎、休克。脾切除术后常见,25%。治疗肝素抗凝,80%可通。置管至肠系膜上动脉后,微量泵泵入尿激酶溶栓。TIPS或手术。,并发症,电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 低钾低氯血症 代谢性碱中毒可诱发肝性脑病,持续重度低钠血症(226,缓进型133停利尿剂2天以上并经白蛋白扩容(1g/kgd)后,肌酐无改善排除休克、肾毒性药物、扩血管药物、肾实质疾病预后:80%急进型2周内死亡。缓进型转变为难治性腹水,平均存活1年。,并发症,肝肺综合征,肝硬化,并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速增大。 持续性肝区痛。 肝表面肿块。 血性腹水。,腹水治疗,限制钠、水的摄入。 钠盐 500-800mg/d。食盐1.2-2.0g/d 水量 1000ml/d,有稀释性低钠血症(125mmol/l)者, 500ml/d 。 15%患者限钠、水后出现自发性利尿。,腹水治疗,利尿剂呋塞米+螺内酯。剂量比例:100mg/40mg起始剂量:螺60+呋20,逐渐增至螺120+呋40。利尿速度不宜过快,避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。饮食限制+大剂量利尿剂(400+160)时,腹水仍不能缓解,在治疗性腹穿后迅速再发,即为顽固性腹水。,腹水治疗,放腹水加输白蛋白每周3-4次每次4000-6000ml每放腹水1000ml,输注白蛋白80g该方法缓解症状时间短,易于诱发肝性脑病、肝肾综合征。,腹水治疗,TIPS在肝实质内肝静脉与门静脉间置入特殊的覆膜金属支架,建立起人工分流通道,从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。肝功能
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