临床用血管理PPT课件

1,承德市中心医院输血科,临床用血管理,2,临床输血会诊制度,大量输血策略,输血案例分析,血浆的临床应用,冷沉淀的临床应用,血小板的临床应用,输血病程书写,现代临床输血的理念：,科学管理，保证安全，严格指征，合理用血，降低成本 ，提高疗效。,专家的共识,3,4,临床输血会诊制度应由医院临床用血管理委员会制定，由医院行政管理部门发布，对全院临床科室和医护人员均有约束力，并将制度落实情况纳入医院质量考评体系。临床输血会诊制度至少应包括：哪些输血治疗必须要进行输血会诊，对会诊时间、会诊人员、会诊要求、会诊意见等进行明确的界定。其中，建议下列几种情形应进行输血会诊：1需大量输血患者，输血总量1600ml。2器官移植的输血。3大量储存及回收式自体输血。,临床输血会诊制度,5,4发生输血引起的不良输血反应，尤其是中度、重度反应，如迟发性溶血性输血反应及输血相关移植物抗宿主病等。5合并血液系统疾病的手术输血。6稀有血型导致输血困难者。7输血相容性检测出现疑难的复杂病例输血，如自身溶贫等。8非同型血液输注。9特殊血液成分输注，需要向血站或血液中心调配，如洗涤红细胞等。10临床医师提出需要进行血细胞分离的单采治疗项目，如血细胞成分置换、血细胞成分去除等。11产科及儿科的特殊及复杂输血，如新生儿溶血病等。12复杂病情输血会诊，包括患者具有严重合并症、并发症、基础疾病的输血会诊。,临床输血会诊制度,6,关于输血会诊 1.通常情况下，都是采用临床会诊套路+输血专业意见（实验室检查、输血治疗） 2.输血会诊一般包含两大类，一类是专科会诊（临床科室单独邀请输血会诊），需要书写会诊记录；另一类为多学科联合会诊（疑难危重病人，诊断存在困难、治疗存在困难戒者二者兼而有之，可能存在与输血相关的问题，否则不找咱），一般由邀请科室负责记录整理，不用我们写。说的话尽量简明扼要、有条理，便于别人记录和理解。,7,关于输血会诊 3. 会诊人员资质：临床上会诊，一般普通会诊都是总住院或主治（主管）医师，联合会诊一般都是副主任医师以上（个别情况也有高年资主治参加的）。对于输血科而言，或者科里根本没有配备医师。那么要参与临床会诊至少也要实验室主管（组长，一般为技师系列）或科室主任。,8,4.不管是医师还是技师，参与会诊的知识储备要求非常重要： 相容性检测技术（非常熟） 血型血清学结果的解释和运用（很熟，很重要） 出凝血知识（很熟，很重要） 临床常见输血相关疾病的病理生理过程、基本治疗原则（不一定很详细，但要了解套路、面要尽量广） 成分血的剂量、适应证、用法及预期功效（烂熟于心、如数家珍） 与科会诊意见输血模板（落纸上的，形成医疗文书）,9,4.病史敬阅/敬悉患者主因贫血原因待查/发热待查/膝关节置换术后2年收入院（相当于主诉部分的描述，不一定照抄，可以节略）。入院时检查（或最近检查，例如9月24日查血常规、血栓五项，结果提示），HB xxg/L, PLT xxx，APTT xx秒，PT xx秒， INR1.2， MA值， EPL 40%（这里罗列的主要是和输血相关的检查，血常规、血栓N项、TEG检查、SONOCLOT等，重要的阴性指标阳性指标都需要）。查体：病人体位、重度贫血貌、皮肤、巩膜有无黄染、全身有无出血点、尿液清亮淡黄色（这些指标都可能和输血有关，比如贫血导致面色苍白、半坐卧位，溶血性输血反应调查可能就涉及巩膜颜色、尿液颜色等，但这些不一定都列，根据病情取舍）。既往XXX（对诊断和治疗有帮助的既往史也最好提出）。,10,考虑：1.XXX（诊断或疑似诊断） 2.YYY 3.ZZZ 建议：1.如需要，罗列需要继续完善的检查。 2.治疗方案意见（比如红细胞输注，成分名，剂量；比如行TPE治疗，置换量、置换液、置换频率等；如为术前备血患者，一般会给出同意术前备血方案，如不同意，应给出你的建议；如果缺乏关键诊断指标，可以提出待某某检查后，确定治疗方案；如果患者术前有指标明显异常需要纠正，需给出纠正意见，比如贫血，建议纠正到10克以上再安排手术等） 3.注意事项。（比如患者输血的保温问题、大量输血时血液加温等） 4.我科愿随诊。（属于套话） 会诊医生：王某某 年月日,11,1. 大量输血的定义国外文献通常将大量输血定义为， 24 小时内全部血容量被置换一次，输注的红细胞超过10 单位(相当于我国20 单位红细胞，原因是国外450ml 全血制备的红细胞为1 单位) ，或在3 小时内置换超过50% 的循环血容量。 还有另一种将大量失血与大量输血相联系的定义，当急性出血量达自身血容量的30%50% 时，即需要大量输血。这种定义对临床而言可能更有价值，因为该定义与临床症状和体征以及休克的发展情况联系比较紧密。,大量输血策略,血液成分治疗红细胞悬液输注时机：1、患者失血量达到自身血容量的30%40%时，考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注2、当患者的血红蛋白(Hb)100g/L时，不考虑输注；Hb70g/L时应 考虑输注；Hb为(70100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等 情况决定是否输注。,治疗,12,治 疗,输注量： 大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80100)g/L,或 Hct维持在28%30%即可实验室检测： Hb与Hct应每12h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以 反映患者的失血状态 通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等,13,治 疗,血液成分治疗新鲜冰冻血浆（FFP）作用： 补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者输注时机： 大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP与红细胞悬液比例为11(或2) (1UFFP为100ml)严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量35U时,应尽早应用FFP,14,治 疗,用量： 调研数据显示: 按(1530)ml/kg(体重) 输注可降低死亡率,在2472h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP红细胞悬液= 1:1(或2) 美国麻醉学会推荐FFP 输注量为(105)ml/kg，足量FFP 可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib1.0g/L，应考虑输注冷沉淀,15,治 疗,实验室检测: 1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况12h检测1次 2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L 时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200% 3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加TEG优先推荐 与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估体内凝血状态,16,治 疗,血液成分治疗单采血小板输注时机： 1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt50109/L，当Plt50109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量。 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt100109/L) 。,17,治 疗,2、治疗性输注活动性出血压迫止血或电凝止血无效者Plt=75109/L视作安全阈值Plt18U时,应输注血小板悬液以维持Plt75109/L.,18,治 疗,用量： 早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生 存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液的比例为111 （10U红细胞新鲜冰冻血浆1000ml（冷沉淀？）1个单采血小板） (手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200250ml),19,治 疗,血液成分治疗冷沉淀及rF主要作用： 纠正Fib 和F缺乏、治疗严重出血输注时机： 1、弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib(0.81)g/L者、大量输血 发生DIC者 2、先天Fib缺乏出血者 3、血友病A及血管性血友病(von Willebrand)出血的患者用量： 冷沉淀1U含Fib150250mg及F80100U，据患者的实验室指标补充,20,21,22,输血治疗同意书,23,24,1输血病程记录必须完整，涵盖以下要素：患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。描述的基本格式： （时间），患者因 （原因） 或（诊视发现） ，化验结果 （血常规或出凝血时间 ） ，在 （时间） 给予 型RhD 性 血液成分 （数量） ，予以 （输血目的） 治疗， （时间） 结束，输血过程 （是否顺利） ， （有无） 输血不良反应，输注后 （可描述症状或进行相关检测） 。医师签名：,输血病程书写,25,注：1.非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。2适应证描述是症状体征和化验结果。输注后评价是症状体征或化验结果。3输血病历记录要求：(1)临时输血治疗医嘱需与病程记录相符。(2)病案首页应有输血记载(包括：血液成分及数量)。(3)手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。(4)输血治疗后，负责医师应对输血效果进行评估描述。(5)各种输血治疗记录齐全，主要包括：输血治疗同意书、配血单、输血前九项检测报告单、输血前、后血常规及凝血检测报告单以及病历输血记录等，不可缺失。(6)负责医师在患者输血后，应及时、认真填写输血不良反应回报单，对输血发生不良反应者应在其病程中进行相关处理记录描述。,26,例1：输血浆病程患者凝血酶原时间：14.9秒,活化部分凝血活酶时间：50.2秒,部分凝血活酶比率：2.02,纤维蛋白原含量：1.15g/L,为纠正患者凝血功能障碍，已向患者、近亲属或委托人充分说明输注血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，取得患者或委托人知情同意，并已签署“输血治疗知情同意书”。今日给予O型普通冰冻血浆200ml静点。于今日17：08开始输血，于今日19：30输完。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。待复查凝血五项后评价此次输血效果。,临床用血评价与公示,输血科评价：医务处授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务处。医务处评价：根据报送材料和每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容，医务处每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理，针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的再学习培训。,27,临床用血评价与公示,公示与管理 以上检查结果将在全院公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下： 1.对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。2.连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。3.连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。,28,29,输血案例分析,30,1.病例摘要： 患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。检查：面苍白，血压 90/50mmHg，脉搏 110次/分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象 Hb 51g/L ，WBC 5.1X109/L， PLt 308X109/L, 血型 O， RhD（+），妇科B超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。,病例1-贫血患者的输血,2.治疗经过： （1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗； （2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，症状好转。复查血象 RBC 1.79X1012/L，MCV 53fl， MCHC 0.22,呈小细胞低色素改变。 （3）暂不输血，给予铁剂、B6、 B12等治疗。3.治疗结果： 治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外周血象：RBC 2.65X1012/L， Hb 86g/L，MCV 68fl，MCHC 0.25，WBC 6.7X109/L,PLt 228X109/L. 治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：RBC 3.25X1012/L，Hb 104g/L, MCV 72fl， MCHC 0.29， WBC 7.1X109/L，Plt 166X109/L. 出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。,31,32,4.病例讨论：（1）该患者重度贫血，符合输血指征；（2）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？（3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；（4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；（5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。,输血注意事项1根据病种选择血液制品：急性大出血患者，贫血性心脏病患者，心脏病心功能不全患者应选择红细胞悬液或浓缩红细胞输注； 2不同情况区别对待：急性失血的心脏病患者根据失血量的情况、红细胞压积的变化给予相应的血制品。 3血量和速度：除急性大出血外，每日输血量不超过200400ml，速度1ml2ml/min； 4联合用药：心功能不全患者合并严重水肿时可使用利尿剂，如有低蛋白血症可适当输注白蛋白； 5注意生命体征变化：观察心率，呼吸和肺部罗音的变化。必要时监测中心静脉压。,33,血量和速度：除急性大出血外，每日输血量不超过200400ml，速度1ml2ml/min；联合用药：心功能不全患者合并严重水肿时可使用利尿剂，如有低蛋白血症可适当输注白蛋白；注意生命体征变化：观察心率，呼吸和肺部罗音的变化。必要时监测中心静脉压。,老年心衰患者应注意的问题,34,血小板的临床应用,35,血小板输注指征,(一)治疗性输注 1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者 2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者,(二)预防性输注,1.血小板数50109/L,要作创伤性检查或腹部手术2.血小板数100109/L,要作眼、脑等关键部位手术3.血小板数5109/L,要尽早输;15109/L要积极输4.血小板数20109/L,无严重出血,有感染等并发症，应该输,36,朱某，女，35岁.因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为“慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。现妊娠33+5周，胎动减弱。检查：体重60Kg，散在皮肤出血点，胎心率140次/分。 Hb126g/L、WBC 9.58109/L、 Plt 12109/L；PT 、APTT 、TT在正常范围。 产科会诊意见：须立即终止妊娠，拟行剖宫术，要求将血小板提升到 50109/L 。,麻醉前刻，输注血小板.1011三袋,病例11-血小板输注,37,血浆的临床应用,38,39,血浆,新鲜冰冻血浆（FFP）,普通冰冻血浆,从全血中分离并在6h8h内快速冰冻，含有全部凝血因子包括不稳定凝血因子，保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆,从全血分离在624小时内冰冻，保存期五年,（不含因子和）,40,血浆的临床应用,单个凝血因子缺乏的补充 肝病病人获得性凝血功能障碍 因大量输血伴发凝血功能障碍 口服香豆素类药物过量引起出血者 抗凝血酶缺乏 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 治疗性血浆置换术,41,单个凝血因子缺乏的补充,临床多见第因子和第缺乏引起的出血第因子引起的甲型血友病和第缺乏引起 的乙型血友病可引起出血在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用FFP替代治疗但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到限制，最好选择相应凝血因子浓缩剂,42,肝病病人获得性凝血功能障碍,急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应证 凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第、第、第和第因子，有些还有纤维蛋白原的减少 凝血因子缺乏可导致出血 在补充FFP基础上还应给予维生素K1静脉滴注 输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大 常规剂量1015mL/kg,43,大量输血伴发的凝血功能障碍,大量输血是指24小时内输注等于或大于自身血容量的输血大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注FFP补充凝血因子大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病很少见,44,大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因,输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。凝血因子水平只需达到正常水平的20%30%即可止血；肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血因子,45,* 输血量1.5个自身血容量，稀释性血小板不可避免 * 大量输血不宜预防性输注FFP * 输血量2.0个自身血容量，稀释性凝血病可能发生 * PT和APTT 正常对照1.5倍伴微血管渗血应输FFP,46,大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更常见血小板计数50109/L伴微血管渗血应输血小板,47,口服香豆素类药物过量,第、第、第和第因子是维生素K依赖因子，双香豆素类药物，可通过干扰维生素K羧化作用来抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子如口服这类药物过量，会导致PT延长和出血，应立即静注维生素K1维生素K1注射后需612小时才能纠正，对于急性出血，应输注FFP或普通冰冻血浆，从而立即止血,48,抗凝血酶缺乏,抗凝血酶对凝血过程中多种凝血因子有 抑制作用 抗凝血酶缺乏可引起出血 服用避孕药、创伤、肝脏病或接受手术 的病人也常常出现抗凝血酶缺乏 如无抗凝血酶浓缩剂，可用FFP,49,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,急性TTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全血浆输注和血浆置换都可使用FFP输注血小板加重血栓形成,50,血浆置换时作为置换液,血浆置换可去除病人血液中含有的致病因子,51,血浆的不合理使用,血浆不宜用于补充白蛋白 血浆不宜用于扩容 血浆不宜用于补充营养 血浆不宜用于增强机体免疫力,52,血浆不宜用于扩容,因为血浆没有常规灭活病毒血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选,53,血浆不宜用于补充营养,因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢,54,血浆不宜用于补充营养,必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应 补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法,55,血浆不宜用于增强免疫力,血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少 对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的,56,血浆输注的并发症,并发症包括输血相关性急性肺损伤（ TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0.02，近年国外有较多报道，国内报道较少,57,输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿 ),一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。,58,三、症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。 四、治疗 停止输血并及时作对症处理五、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆并废弃）。,59,血浆使用的禁忌证,输注血浆曾发生严重过敏反应的病人（如过敏性休克，喉头水肿等） 对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生 IgA抗体者,60,血浆输注的剂量和方法,血浆输注的剂量取决于适应证和每个患者具体情况。一般认为输注FFP的剂量为每公斤体重1015ml，大多数凝血因子被提高到正常水平的25%30%就能有效止血。输注FFP的速度5-10ml/min。单个献血者的血浆必须与受血者的ABO血型相同或相容，不必作交叉配合试验,61,注意：血浆不能够汇集，输用血浆时不能加任何药物,患者的ABO血型 供者血浆ABO血型,未知 紧急时发AB型血浆,O O, A, B, AB,A A, AB,B B, AB,AB AB (A, 如果AB不够用),冷沉淀的临床应用,62,63,冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高凝度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,64,冷沉淀的特点,400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,65,冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤 维蛋白原200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn）冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重,66,冷沉淀主要成分的作用机制,纤维蛋白原 参与血液凝固；通过多种方式 与生物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白降解产物在一定条件下可重新溶解，使凝固的血块液化，防止局部持续性血栓形成 F因子 参与内源性凝血过程，形成内源性凝血活酶 FX因子 活化后催化纤维蛋白交联；加强纤维蛋白凝块的坚实度；促进成纤维细胞增生,67,vWF因子 血小板通过vWF粘附至胶原上，从而参与凝血过程 纤维结合蛋白 提高炎症区的白细胞活性，增强单核-巨噬细胞系统对细胞、免疫复合物和受损组织碎屑及其它有害物的清除；在细胞移行、上皮化过程中起支架作用；促进细胞生成活性，促进上皮细胞生长进入“分裂增生期”，促进DNA合成 。,68,冷沉淀临床应用的延伸,深度烧伤 二度烧伤时,基底细胞有部分或全部的损伤,如仅靠残留的汗腺、毛囊上皮扩展修复,则会很缓慢，在创面喷洒冷沉淀，通过纤维结合蛋白（Fn）很强的生物活性，可缩短创面修复时间。,69,冷沉淀临床应用的延伸,肿瘤手术卵巢癌、宫颈癌是妇科肿瘤中病死率最高的肿瘤,而食管癌、胃癌和肝癌是消化道