创伤修复思路及技巧

创面修复思路及技巧,刘永林,西南医科大学附属医院整形烧伤科,1,前言,创面修复中，选择植皮还是选择皮瓣修复，是时常需要考虑的问题。现将我个人就创面修复方法的选择和思路及技巧汇报如下，如有不正确的地方，还请各位专家指正。,2,几个基本概念,3,一、皮片和皮瓣,皮片和皮瓣：皮片是不含皮下组织的游离断层组织，分为刃厚、中厚和全厚片，其成活主要靠创面基底（受皮区）予以血供，自身不带任何血供。皮瓣（肌皮瓣）则是带有皮下组织等组织的带血供或不带血供（游离皮瓣）复合组织，其移植后成活主要靠自身建立的血供，同时，可为被修复的创面提供新的血供。,4,二、植皮？皮瓣？,植皮：貌似简单的手术！皮瓣：貌似望而生畏的手术！实际上，植皮操作简单，但要保证完全成活，却并非简单？皮瓣貌似复杂，其实并非高不可攀。植皮还是皮瓣，取决于创面！,5,1、取决于创面能否提供充足的血供；2、取决于创面修复的要求：功能？外观？后续的治疗？,6,三、植皮、皮瓣的效果？,植皮效果不一定差！皮瓣效果不一定就好！,7,植皮适应症和效果,创面基底血液循环好，软组织丰富，非功能部位，可用刃厚皮片（常选用头皮）封闭创面即可；功能部位，无骨骼肌腱重要神经血管外露，为保功能，予以中厚皮片修复。小面积也可使用全厚皮片修复。中厚供皮区常为大腿、腹部，供皮区常用刃厚皮片覆盖以缩短创面愈合时间和减轻瘢痕。,8,几个植皮的典型病例,非功能部位，基底血液循环可，封闭创面为主。如下病例：,9,功能部位中厚整张皮片移植,10,11,12,全厚皮片移植,13,14,必须用皮瓣修复的创面,1、局部组织缺损，基底骨骼、肌腱、重要神经、血管外露的创面。或创面覆盖以后还要进行深部组织修复的创面。2、器官再造。3、营养性溃疡。4、各种洞穿性缺损。,15,另一个思路来看皮瓣的作用,1、提供缺损的组织；2、提供额外的血供；3、改良创面的血供，为创面内的组织恢复或愈合提供良好的血供。比如：肌皮瓣修复骨折断端裸露的创面，褥疮、放射性溃疡的修复等。4、为后期或二期修复奠定良好的软组织基础。,16,病例1：小腿内侧电烧伤皮瓣修复,病史特点：1、青壮年，高压电烧伤2、小腿为电烧伤出口。3、创面深度达肌腱，部分肌腱毁损。,17,18,创面评估及修复思路,创面特点：电烧伤出口，清创后跟腱部分缺损，跟腱外露，电烧伤创面基底血供差，不足以提供植皮所需血供。修复方法： 1 如想早期修复该创面，必须皮瓣修复！ 2经反复清创长期换药，肉芽生长后植皮修复。,19,两种方法的优缺点,方法（皮瓣法）1：修复时间短，最大程度挽救局部间生态组织，最大程度保留了患肢功能，外观和形态良好，局部耐磨。方法2：由于电烧伤的特点，渐进性坏死，反复清创和换药，时间长，局部组织毁损严重，严重时可导致大出血。最终虽经修复，但疤痕重，功能差！,20,可能选用的皮瓣,1、小腿内侧皮瓣2、足背动脉岛状瓣3、腓肠神经营养动脉皮瓣4、游离皮瓣,21,22,23,病例二、足跟部慢性溃疡,1、壮年男性，无基础疾病2、外伤后跟骨骨折及骨折复位克氏针固定手术史3、切口迁延不愈，形成慢性溃疡，病程3月,24,足跟部慢性溃疡,25,创面特点,1、足跟部后分非承重部位组织缺损2、骨质和内固定外露，可能存在骨感染；3、特殊部位，需要解决修复后耐磨的问题结论：需用皮瓣修复,26,可能选择的皮瓣,腓肠神经营养动脉皮瓣带神经足底内侧皮瓣内踝上皮瓣（胫后动脉穿支皮瓣）足背动脉岛状瓣局部随意皮瓣（旋转皮瓣）游离皮瓣,27,我们选用的皮瓣,28,29,病例3：踝部小面积溃疡,30,病史特点：,1.热液烫伤，病程2月，2、保守换药不能愈合。3、足靴区，特殊部位，需要耐磨4、清创后肌腱外露5、小面积组织缺损结论：皮瓣修复,31,可以选择的皮瓣,1、足内侧皮瓣2、局部随意皮瓣3、胫后动脉低位穿支皮瓣4、足背动脉岛状瓣5、腓肠神经营养动脉皮瓣6、游离皮瓣,32,33,34,病例四：足内侧远端电烧伤,病史特点：青壮年，高压电烧伤出口足内侧远端清创后骨骼肌腱外露结论：皮瓣修复,35,足远端内侧创面,36,可以选择的皮瓣：,第一趾璞皮瓣足背动脉逆行岛状瓣足底内侧皮瓣游离皮瓣,37,我们选择的皮瓣,38,39,40,病例五：足背撕脱伤后大面积缺损,病史特点：青壮年，车祸伤，足背大面积皮肤缺损，基底肌腱韧带破坏，骨骼肌腱外露结论：皮瓣是满足早期修复的必须的手段！,41,42,可供选择的皮瓣：,腓肠神经营养动脉皮瓣游离皮瓣,43,分离出皮瓣,44,转移到受区，准备吻合血管,45,术毕，皮瓣血液循环好,46,术后7天的相片,47,病例6：左足远端组织缺损,48,病史特点：,青年患者，冻伤后双足远端坏死病程2月左足拇趾2趾坏死，清除后骨骼外露结论：皮瓣修复,49,可能选用的皮瓣,剔骨皮瓣附内侧皮瓣游离皮瓣,50,51,52,53,病例7：足远端小面积缺损,54,病史特点：,壮年男性，车祸伤；第一、二跖骨骨折切开复位克氏针及钢板内固定术后组织坏死骨骼肌腱和内固定外露,55,可供选择的皮瓣,足背动脉逆行岛状瓣随意皮瓣游离皮瓣,56,57,病例8：足跟部缺损,中年男性，明确的足跟部绞伤病史。基础疾病，糖尿病特殊部位组织缺损，需解决感觉和耐磨的问题。结论：高风险的皮瓣修复，但一旦成功，获得的利益也是巨大的。,58,59,60,61,可以选择的修复方式,方案1：予以刃厚皮片移植。优点：容易成功，满足了封闭创面的需要。缺点：不耐磨，容易出现反复、迁延不愈的溃疡，严重影响患者的行走功能。方案2：带神经足底内侧皮瓣。优点：功能和外观的完美统一。缺点：糖尿病人，风险高。此外还可选择腓肠神经营养动脉皮瓣，游离皮瓣等方式。,62,我们的修复方式,63,64,65,66,病例9：胫骨骨折术后内固定外露，保留内固定的游离肌皮瓣修复,病例特点：明确的外伤史和手术，壮年男性，术后内固定外露并感染。,67,68,有争议的修复方式，也是很无奈的修复方式,经典方案：取出内固定，改为外固定，修复创面，而后更换内固定。基层医院的难处：医患沟通难。无奈的选择：保留内固定的修复。,69,70,71,72,73,74,75,总结：思路及技巧,评估创面特点，需要用皮瓣修复吗？为什么？有多少种皮瓣可以供你选择？优缺点是什么？你选哪一种？为什么？风险有多大？一旦失败，有没有补救的措施？供区的损害大吗？获得的利益和造成的损失，二者的性价比高吗？,76,原则（一）,简单、就近的原则：在达到治疗目的的前提下，可按由简单到复杂，由临位到远位，优先考虑随意皮瓣，其次轴型皮瓣，再其次游离皮瓣的顺序进行设计。,77,原则二,个性化的原则：根据患者年龄、工作特点，最关键是创面的特点，选取相应的修复方式，选取相应的皮瓣或肌皮瓣。 ，对骨骼外露感染创面，优先考虑肌皮瓣，其次是轴型皮瓣。对术后需放化疗的患者，为提高放疗的耐受性，最好选用皮瓣修复。,78,原则三,留有余地1、设计方案时，不要只设计唯一方案，要有备选的方案。2、不要一次用完患者可供利用的供区，因为一旦失败，还有可供利用的组织供选择。,79,原则四,力求完美的修复（功能和外观）和优良的性价比（最小的损害）的原则。以次要组织修复主要组织，以相似的组织来进行修复是设计皮瓣必须要考虑的原则。,80,原则五,整体和系统的观念，必须贯彻于治疗的整个过程。不能单纯为了修复创面而修复创面，必须兼顾患者全身情况，相关科室下一步的治疗，下一步的功能重建等因素。,81,原则六：,多样性原则，整形外科的魅力在于同一个创面，可以有多种修复方式，没有绝对的错误，也没有绝对的正确。不要轻易否定别人的修复方式，也不妄自菲薄自己的修复