胆石症患者的护理

外科护理,胆道疾病患者的护理,外科护理教研室,1,教学目标,2,胆道解剖生理,胆道系统: 包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。,知识回顾,3,胆道解剖生理,知识回顾,4,胆道疾病特殊检查,B超：无创、快速、简便、经济而准确，首选方法。经皮肝穿刺胆管造影PTC：术后黄疸疑残余石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。内镜逆行胰胆管造影ERCP:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。CT:无创、安全、准确MRI:无创伤、安全胆道镜检查,PTC,5,经内镜逆行胰胆管造影,术中胆道造影,6,案例导入,患者男性，47岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞痛伴呕吐两天入院。患者两天前晚饭后突然出现上腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，随后出现寒战，发热。查体： T39.8,P 116次/分，R24次/分，BP100/70mmHg, 神志清，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：WBC 12.7109/L，N92%,L 18%；尿常规（-），尿三胆检查：尿胆红素（+），尿胆原（-），尿胆素（-）；肝功能检查：总胆红素250，直接胆红素185，间接胆红素65。B超：胆总管及肝内外胆管均有不同程度的扩张，在胆总管下段内可见5mm4mm的强光团，胆管壁有不同程度的水肿。肝、脾、胰腺未见明显异常。,7,学习任务,1,2,3,4,接诊并评估案例中的患者,找出患者目前存在的主要护理问题,4,制订一份健康教育手册,3,8,流行病学特点,成年女性，以肥胖或多次妊娠多见。男女之比约1:3 4F征:Female, Forty, Fat , Fetation胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石自然人群发病率10%。约20%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时发现，即所谓“ 静止结石”，故实际发病率较临床为高,一、胆道结石,9,10,流行病学特点,Female： 胆结石病人中女性占70%Forty ：成年女性 Fat：肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍Fetation：怀孕次数越多，发病率越高,4F征,10,胆石成因,胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时便沉淀结晶形成胆固醇结石。,一、胆道结石,11,胆石的类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,一、胆道结石,12,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,一、胆道结石,13,胆囊结石:约占全部结石的50%肝外胆管结石:约占全部结石的20%30%肝内胆管结石:约占全部结石的20%30%,一、胆道结石,14,胆囊结石,一、胆道结石,约20%40%为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石:胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。,15,放射痛,16,胆囊结石,Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌,一、胆道结石,17,胆囊结石,辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影CT、MRI,一、胆道结石,治疗原则无症状胆囊结石:观察、随诊有症状胆囊结石开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术(LC),18,胆囊切除术,19,腹腔镜胆囊切除术(LC),20,腹腔镜胆囊切除术(LC),21,腹腔镜胆囊切除术(LC),22,腹腔镜胆囊切除术(LC),钛夹夹闭胆囊管,23,腹腔镜胆囊切除术(LC),胆囊结石,24,身体症状,25,腹痛,寒战高热,恶心呕吐,影响工作生活学习,胆囊结石危害,25,胆囊结石,诱发,胆囊结石危害,26,胆管结石分类：原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石为主。肝外胆管结石肝内胆管结石,一、胆道结石,27,肝外胆管结石,病因胆道感染、异物、梗阻、代谢因素继发性胆管结石病理:胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。继发感染:感染与梗阻互为因果。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:,一、胆道结石,28,临床表现:腹痛寒战高热黄疸体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。,一、胆道结石,肝外胆管结石,29,辅助检查实验室检查:WBC、 N；血清胆红素值；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶；尿中胆红素；粪中尿胆原影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT治疗原则胆总管切开取石、T形管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术,一、胆道结石,肝外胆管结石,30,胆总管探查取石,31,肝内胆管结石,病因病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关我国农村仍然较常见左叶右叶；常合并肝外胆管结石病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,一、胆道结石,32,临床表现单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。体格检查:肝不对称性肿大, 肝区压痛及叩痛。,一、胆道结石,33,分类按部位:胆囊炎，胆管炎按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性,二、胆道感染,34,病因梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。,二、胆道感染,35,急性胆囊炎,病因胆囊管梗阻:结石细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊,二、胆道感染,急性胆囊炎约95%为结石性胆囊炎,病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,36,临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。黄疸:10%25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。,急性胆囊炎,二、胆道感染,37,腹膜刺激征Murphy征:阳性胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊肝区叩痛黄疸,急性胆囊炎,二、胆道感染,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性,38,辅助检查实验室检查:WBC;血清转氨酶，AKP;血清胆红素;1/3血清淀粉酶影像学检查:B超，准确率65%90%,急性胆囊炎,二、胆道感染,处理原则非手术治疗:禁食、胃肠减压；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；抗生素抗感染；维生素K、解痉止痛对症。手术治疗:胆囊切除术、胆囊造口术,39,病因病理急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症约70%95%合并胆囊结石胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,慢性胆囊炎,二、胆道感染,40,临床表现平时症状不明显，常被误诊为“胃病”多数有胆绞痛史厌油脂饮食、腹胀、嗳气右上腹部和肩背部隐痛少有畏寒、高热、黄疸体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性,慢性胆囊炎,二、胆道感染,41,辅助检查B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失显出结石影更有助于诊断处理原则慢性胆石胆囊炎均应择期手术,慢性胆囊炎,二、胆道感染,42,急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ ACST）。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。,急性梗阻性化脓性胆管炎,二、胆道感染,43,病因结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理 基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎,二、胆道感染,44,临床表现:胆道疾病史或胆道手术史。Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。体征:体温3940以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,45,辅助检查实验室检查:WBC20109/L,N,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC，凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。处理原则： 紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。非手术:胆囊穿刺置管、PTCD手术:胆总管切开减压、管引流术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温,急性梗阻性化脓性胆管炎,二、胆道感染,46,三、胆道蛔虫病,寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。占胆道疾病的8%12儿童、青年多见,农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。,47,病因病理蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。,三、胆道蛔虫病,48,胆道蛔虫病所致并发症,49,临床表现:症状体征分离是本病特点。症状:突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）疼痛可突然缓解，间歇期如常人。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。体征:体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。,三、胆道蛔虫病,50,辅助检查B超首选ERCP处理原则原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。非手术治疗:解痉止痛:阿托品、654-2 或维K，度冷丁。利胆驱虫:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。控制感染:针对大肠杆菌选用抗生素。ERCP取虫:手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。,三、胆道蛔虫病,51,护理诊断/问题,2,皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关,体温过高 与胆道感染有关,2,52,术前护理,护理措施,一般护理:病情观察:生命体征、神志、腹部情况疼痛护理:胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡防治感染改善和维持营养状态：术前准备:心理护理,低脂饮食;有腹膜炎半卧位、禁食、胃肠减压；补液；保肝；高热者降温。,测定凝血功能;术前3天开始肌注Vitk;拟行胆肠吻合者,术前3天开始用肠道制菌剂,术前1天清洁灌肠;胆道蛔虫，术前驱蛔;备皮、合血等。,53,护理措施,术后护理,一般护理:半卧位,禁食、补液; 胃肠功能恢复后,进流质,35天后低脂饮食。病情观察:生命体征、神志、有无出血及胆漏、黄疸防治感染维持体液平衡，改善和维持营养状态引流管护理:胃管,术后23天，胃肠功能恢复后拔除;腹腔引流管,一般4872h，引流液10ml,无腹膜刺激征,可拔除;胆囊造瘘管、T形引流管2w左右拔除。,54,妥善固定:保持通畅:防止受压扭曲和扯脱,经常挤压,必要时用生理盐水加庆大霉素8万u低压冲洗。观察记录:胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。预防感染:每周更换引流袋12次;带管出院定期冲洗。放置时间:一般2周，为支撑吻合口，至少半年。,T形管引流的护理,目的:引流胆汁;引流残余结石;支撑胆道。,55,56,拔T管指征:术后2周左右;病人无腹痛，发热、黄疸已消退;血常规、血清黄疸指数正常;胆汁引流量200ml,清亮无沉渣;经T管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无残余结石、通畅;抬高或夹闭T管2436h以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，可考虑拔管。,T形管引流的护理,拔管方法:拔管前开放引流23天以排出造影剂;拔管后窦道用凡士林纱条填塞，12日自行闭合。,57,出院指导,饮食:低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食；培养良好卫生习惯:饭前、便后洗手，预防性驱虫。妥善固定引流管，按时更换引流袋，学会观察胆汁引流情况，发现异常及时就诊。非手术病人应定期检查和服药。,58,案例导入,患者男性，47岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞痛伴呕吐两天入院。患者两天前晚饭后突然出现上腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，随后出现寒战，发热。查体： T39.8,P 116次/分，R24次/分，BP100/70mmHg, 神志清，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：WBC 12.7109