慢性肾功能衰竭新

慢性肾功能衰竭,德阳市人民医院肾内科 郑雅,1,病史介绍古欣兰 女 23岁 慢性肾功能不全 于2011年12月28日19时55分因“面色苍白1+月，乏力、纳差心累1+周，肾功能异常1天”门诊入院。肾功能检查异常：尿素34.29mmol/L,肌酐840umol/L，尿酸634.2umol/L，B超示：双肾实质弥漫性异常。1月5日行内瘘手术。治疗:静脉输入NS100ml+灯盏花素100mg qd 5%GS100ml+环磷腺苷120mg qd 口服叶酸片10mg tid 多糖铁胶囊0.15g qd 金水宝3片 tid 析清2.5 tid 速尿 20mg bid 必嗽平16mg tid 肌注促红素qw,2,【概述】 一、定义：慢性肾功能衰竭（简称CRF），是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。肾功能损害是一个慢性的发展过程，多数是不可逆的。,3,CRF临床常见，据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢肾衰，我国每年进入终末期尿毒症患者约100万，病死率除心血管疾病、肿瘤外，占第三位。,4,【病因】,肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾 梗阻性肾病,5,病因 病因即为能够引起肾脏疾病慢性病变的因素。（一）原发性肾脏病：如慢性肾小球肾炎（占50%以上），慢性肾盂肾炎（约占25%），小管间质性肾病，遗传性肾炎，多囊肾等。,6,（二）继发性肾脏病：常见于系统性红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大，神经性膀胱和尿道狭窄所致。,7,我国最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、系统性红斑狼疮性肾病。起病隐匿者可经多年进展直至晚期尿毒症时才被发现，此时双肾已固缩，往往难以确定其原发疾病。,8,【临床表现】 一、临床分期 随着肾脏病变不断发展，肾功能可进行性减退。按照肾小球滤过功能降低的进程，可将慢性肾功能衰竭分为三个阶段。 1、肾功能不全代偿期 此时，肾小球滤过率（GFR）降低，但在50ml/min以上，由于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升高，在178umol/L（2mg/dl）以下，血尿素氮在9mmol/L（25mg/dl）以下，临床无肾功能不全症状，又称为肾储备功能减退期。,9,2、肾功能不全失代偿期 当GFR降至2550ml/min时，肾难以代偿，以致含氮代谢产物潴留，血肌酐升高，达178umol/L以上，临床出现轻度消化道症状和贫血等，又称为氮质血症期。,10,3、肾功能衰竭期 当GFR降至25ml/min以下时，进入肾功能不全的严重阶段，血肌酐明显升高，在445umol/L（5mg/dl）以上，血尿素氮在20mmol/L（55mg/dl）以上，临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状，又称为尿毒症期。在这一期内，当GFR降至10ml/min以下时，即到达肾功能衰竭的极期，被称为尿毒症晚期或终末期。,11,分期,肾储备能力下降期： GFR降至正常的5080，无症状氮质血症期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿肾衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐显著升高(450-707mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状尿毒症期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著,12,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,13,二、临床表现 （一）胃肠道表现 这是本病最早和最常见的症状。先出现食欲不振，上腹饱胀等胃部不适症状，然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等。消化道症状的产生与本病时体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠粘膜，以及水、电解质，酸碱代谢紊乱等有关。,14,（二）血液系统表现 1、贫血 贫血是尿毒症必有的症状。红细胞压积明星下降，为正色素正细胞型贫血。其主要原因为肾产生红细胞生成素（EPO）减少；本病红细胞生存时间缩短；此外还有铁的摄入减少，血透过程失血或频繁的抽血化验，叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、血中有抑制红细胞生成的物质等。,15,2、出血倾向 可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多或外伤后严重出血。可能与下述有关：出血时间延长； 由于外周血小板破坏增多，血小板数降低；血小板功能异常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速纠正出血倾向，故可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起。,16,3、白细胞异常 白细胞多正常，部分病例可有粒细胞或淋巴细胞减少。中性粒细胞趋化，吞噬和杀菌的能力减弱，导致急性炎症反应减弱。故尿毒症患者容易发生感染。透析后可改善。,17,（三）心血管系统症状 1、高血压 可引起左心扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害，少数发生恶性高血压。与下列因素有关：水钠潴留：本病的高血压大多为容量依赖型，由于水钠潴留所致。这种高血压单纯用降压药不易控制，要清除潴留的水钠后，降压药物才能显效。肾素增高：使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗有效。,18,2、心力衰竭 是常见死亡原因之一。 其原因大多与水、钠潴留及高血压有关，但亦有部分病人可能与尿毒症性心肌病有关。在终末期肾衰时常有心肌病表现，如心脏扩大，持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。有些学者称此种表现为尿毒症心肌病，其病因