慢性肾衰竭

慢性肾衰竭,Chronic renal failureCRF,1,2,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 50 28.6 707 BCr = blood level of creatinine,3,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical无症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178,代偿期,(1),4,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical乏力、轻度贫血、夜尿多,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2530 2550 920 178445,失代偿期,(2),5,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2025 707,尿毒症期,(4),7,病因及发病机制,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等,8,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,9,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,脱水与水肿低钠与高钠低钾与高钾低钙与高磷代谢性酸中毒,10,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,胃肠道表现精神、神经系统表现造血系统表现心血管系统表现呼吸系统表现皮肤表现,11,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。,12,实验室检查,血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查,血红蛋白降低，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L，血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超、CT等,13,诊断,慢性肾衰竭的程度原发病诊断促使肾衰竭加重的诱因,14,鉴别诊断,急性肾衰竭,急性经过典型表现为无尿或少尿期、多尿期可痊愈影像学检查肾体积正常或增大,原发于各系统的症状尿毒症性昏迷的鉴别,15,治疗,1.饮食治疗 1）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g优质蛋白 2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,16,治疗,3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,17,治疗,2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,18,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,19,治疗,4.其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医,20,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,21,并发症的治疗,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,22,并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,23,并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,24,并发症的治疗,.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,25,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）,26,并发症的治疗,.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整 .神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO