泌外小讲课查房

,肾结石,首医本科实习生 王慧琳,1,CONCENTS,概述,检查手段及治疗方法,相关护理,出院宣教,2,1,概述,3,概述,泌尿系结石是一种或几种物质组 成的凝集物，以不同的形式存在 于尿路中。 是泌尿系统的常见病与多发病。,4,概述,01,02,多见于青壮年，2050岁发病率高，约占90%，男多于女,复发率高，五年内有1/3的患者复发,5,概述,泌尿系结石形成原因：,尿路感染尿路梗阻尿路异物代谢紊乱营养状况生存环境,6,概述,尿结石成分及其性质,（1）草酸钙结石（2）磷酸钙结石（3）尿酸盐结石（4）磷酸铵镁结石（5）胱氨酸结石,7,概述,在我国，以磷酸钙与草酸钙为主的混合结石最常见,结石可发生于尿路的任何部位，但主要在肾和膀胱内形成,种类,发生部位,8,概述,肾结石一般发生于肾盏、肾盂,9,临床表现,疼痛 ：腰痛或腹痛血尿 ：剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿脓尿 ：并发感染时出现脓细胞表现为腰痛、高热无尿 ：结石同时堵塞两侧输尿管,肾绞痛,10,临床表现,肾绞痛,腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性发作。典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部和上腹部，偶尔起始于肋骨下缘，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇,11,相关病理学基础,肾结石,病理改变,肾积水,感染,肾盂肾盏黏膜损害,肾实质损害,12,相关病理学基础,结石,梗阻,感染,三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能,13,相关病理学基础,肾盏结石可在原位而不增大。肾盏结石亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。,14,相关病理学基础,肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。 当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。,15,2,检查手段及治疗方法,16,辅助检查,实验室检查尿常规：可有镜下血尿，伴感染。时有脓尿。肾功能测定，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。结石成分分析。,17,辅助检查,影像学检查,泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态，功能变化。静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功能影响。逆行肾盂造影：IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查,18,辅助检查,KUB+IVP(正常影像),19,辅助检查,左肾、输尿管上段结石（KUB+IVP）,20,B超检查：复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性 结石。能显示肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道 气体干扰。CT、MRU:作为其他检查的补充疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。,辅助检查,影像学检查,21,治疗方法,结石直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。1、非手术治疗：适用于结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，肾功能良好者。（1）充分饮水,根据结石成分调节饮食。（2）根据结石性质选用影响代谢药物。（3）酌情选用抗生素,预防或控制尿路感染。（4）对症治疗：肾绞痛者,单独或联合应用解痉剂药物。,22,治疗方法,2、体外冲击波碎石（ESWL）： 适用于直径小于2.5MM左右的单个结石,3、手术治疗：对于不适上述治疗者选用。（1）非开放性手术： 经皮肾镜取石或碎石术PCNL： 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（2）开放性手术：根据情况选用，应用越来越少。 肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术,4、中医中药：清热利湿、排石通淋。,？,23,经皮肾镜取石或碎石术PCNL,24,经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）： 在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。,25,微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石,原理,26,护理措施,经皮肾镜造瘘管,27,优势,28,术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架 管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、 脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多,胸膜损伤；肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤,腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。 尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致,出血,感染,周围脏器损伤,尿外渗,经皮肾镜取石或碎石术PCNL,常见并发症,29,3,相关护理,30,护理评估,1、健康史2、身体状况3、心理社会状况,31,常用护理诊断,1、疼痛：与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。2、有感染的危险：与结石梗阻、尿液潴留有关。3、知识缺乏：患者缺乏有关病因、预防结石复发的方法。,32,护理目标,1、患者的疼痛减轻。2、患者恢复正常排尿。3、感染得到预防或控制。4、患者能说出结石形成的原因、预防结石复发的方法。,33,排尿是否有结石排出,观察排出尿液的颜色。,鼓励患者多饮水，指导患者适当运动，如跳跃、跑步等。,鼓励多吃高纤维的食物，少食高动物蛋白、高脂肪、高糖食物。,卧床休息，选用恰当的物理疗法，遵医嘱应用止痛药,病情观察,促进排石,指导饮食和用药,肾绞痛的护理,非手术治疗的护理,护理措施,34,护理措施,术前护理1）心理护理2）体位训练 患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需13 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h； 3）常规准备,经皮肾镜取石或碎石术PCNL的护理,35,护理措施,观察和记录尿液颜色，性状、量。术后48小时内，麻醉平稳后取半卧位以利于呼吸及引流 。输液利尿 肠蠕动恢复、肛门排气即可进食。保持伤口敷料清洁干燥,防止尿液浸湿。引流管护理,术后护理,术后12小时尿中有鲜红且较浓,提示出血严重。,达到冲洗尿路和改善肾功能的目的；,36,护理措施,造瘘管的护理：1.妥善固定造瘘管2. 分别记录造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。 3. 保持造瘘管清洁4. 鼓励病人多饮水，每日20003000毫升,术后12周之内，未形成瘘道之前，严防脱落。保持造瘘管通畅，引流管勿折曲受压，12小时挤压一次。肾盂造瘘管不通畅时，用无菌生理盐水5-10ML，缓慢冲洗12次。不要压力过高，以防感染。,37,护理措施, 并发症护理出血：（1）应密切观察生命体征（2）观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口 渗液、渗血情况（3）必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升 高，形成压迫止血状态，达到止血目的；,38,护理措施, 并发症护理感染：遵医嘱使用敏感抗生素35 d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。,39,护理措施, 并发症护理周围脏器损伤：（1）胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌 紧张，及时汇报医生处理。（2）肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤：术后注意观 察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等,40,护理措施, 并发症护理尿外渗： 术后注意保持肾造瘘管引流通畅； 注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有 无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。,41,护理措施,双J管的护理,双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。作用与优点： 由于支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。可避免肾造瘘所引起的出血、感染，因无外引流管的限制和不适感，病人可早期下床活动，有利于术后康复。,42,护理措施,双J管的放置,上端肾盏，下端膀胱,43,护理措施,双J管术前护理心理护理： 大部分病人对此项治疗不了解术前出现恐惧、焦虑。我们向病人介绍手术方法及此项新技术的优越性，解除病人的顾虑。告知术中注意事项及留置双J管的重要性，取得病人的最佳配合。,44,护理措施,术后嘱病人多饮水，每日饮水量不得少于3000ml，也可口服排石冲剂，以利排石。有的病人留置导管后有恐惧心理，不敢活动，担心导管的位置会发生改变，也有的害怕活动会引起导管损伤腔内组织，尤其看到引流尿液呈血尿时，更是恐惧不安，每天卧床不起，不敢行走。故告知病人留置导管不影响正常活动，但不宜过早及剧烈活动。拔管后要多活动，如跳绳、下楼梯、跑步等,有利于排石。,术后护理,45,护理措施,术后护理,一个月内不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作和重体力活动，防止双J管滑脱或上下移位。留置双J管,术后1个月返院拔管。,46,4,出院宣教,47,饮食方面：注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持 在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构： 草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等； 尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液； 磷酸镁铵和碳酸钙混合结石：可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染； 磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。,出院宣教,48,休息与运动方面,嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、 腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J 管滑脱移位。,出院宣教,49,管路方面：,复诊方面：,每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；如出现血尿、 膀胱刺激症，可卧床休息， 减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。,留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者12个月内拔管,出院宣教,50,现请老师和同学随我进行护理查房,51,泌尿外科护理查房,带教老师：周林娜查房同学：王慧琳,52,基本资料,床号：W2069-5姓名：王学军性别：女年龄：55岁民族：汉族职业：农民婚姻：已婚,籍贯：河北省保定市现住址：河北省保定市渚州刁窝大 柳村入院时间：2017-11-11手术名称：输尿管镜碎石取石术手术时间：2017-11-21,53,基本资料,主诉：右侧腰腹部疼痛伴发热1天余现病史：患者1天多前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,为持续性绞痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴发热,无寒战,无头痛、头晕,有终末排尿疼痛,无尿频、尿急,就诊于保定市第二中心医院,行腹部CT提示右侧输尿管结石,予止痛解痉治疗,试行输尿管支架置入术失败,后患者发热,体温最高达41,尿涂片提示革兰氏阴性杆菌,予抗生素抗感染治疗,具体不详;现患者无发热,无明显右侧腰腹部疼痛,为行进一步治疗,就诊于我院。患者自发病以来,神清、精神可,未进食,小便尚可,大便未排,近期体重无变化,54,基本资料,既往史：否认高血压、心脏病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详个人史：生于河北省保定市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史, 无吸毒史,无吸烟、饮酒史婚育史：适龄婚育,家人均体健；已停经家族史：无家族性遗传病。,55,查体,身高：160cm体重：60kgBMI = 23.43 kg/m2,体温：36.6脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：100/60mmhg,56,护理诊断及措施,11/11 入院第一天,疼痛：与输尿管结石梗阻未缓解有关护理目标：患者主诉疼痛减轻护理措施：评估患者疼痛性质、部位、持续时间，并对患者进行疼痛评分解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐 惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项 清洁卫生护理；保持室内环境舒适安静。通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩 等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛做好家属的工作，争取家属的支持和配合尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。,57,护理诊断及措施,20/11 术前一天,知识缺乏：缺乏术前准备相关知识护理目标：患者可以理解并简略复述术前相关准备护理措施：评估患者文化程度及知识的接受程度。向患者介绍术前相关准备：备皮、采血、灌肠等，并向其介绍这些准备 的目的及作用。询问患者是否理解所介绍的相关知识，并评估其所理解掌握的程度。使其简要复述所讲解知识，若患者仍不太理解相关知识，再次进行讲解。,58,护理诊断及措施,22/11 术后第一天,有感染的危险：与患者留置尿管有关护理目标：在住院期间患者降低患者感染风险护理措施：观察病人生命体征