气管插管

人工气道的建立-气管插管术,招远市人民医院ICU王晓刚,人工气道的定义,将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道 为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件 目前最常用的建立人工气道的方法是气管插管和气管切开,经口气管插管,经口气管插管适应证,气道保护能力受损不能有效自主清除上呼吸道分泌物下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差气道梗阻存在呼吸道阻塞、损伤、狭窄、气管食管瘘等，影响通气和氧合机械通气和呼吸治疗需有创机械通气治疗对无创通气失败或或疗效不佳者中枢或其他原因导致的低通气状态减少呼吸功呼吸心跳停止或严重循环功能障碍,经口气管插管相对禁忌证,张口困难或口腔空间小无法经口插管头颈部无法后仰(如疑有颈椎骨折),判断是否为困难插管,经过训练的医师，试行气管插管3次不成功或超过10min,Cormack 及Lehane分级,级,级,级,级,口咽部器官可见度,Mallampati分级,级,级,级,级,张口度,最大张口时，上下门齿之间的距离 正常值3cm (或两横指)若患者最大张口度3 cm，提示可能存在插管困难,张口度,甲颏间距,颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离 甲颏间距6.5cm，插管无困难甲颏间距在66.5cm，仍然可考虑在喉镜下插管甲颏间距90 颈部屈伸度大于90，患者插管存在困难可能性小若颈部屈伸度小于80，提示存在插管困难,其他困难插管评估方法,下颌骨长度 下颌骨舌骨间距 寰椎-枕骨关节的活动度 颏部与舌骨的间距 下颌骨-颞骨关节活动度,困难插管的处理流程,插管前准备,器械及物品准备气管插管导丝、插管钳、无菌石蜡油，10ml注射器牙垫、气管插管固定装置、胶布氧气、加压给氧面罩和简易呼吸囊无菌手套、口罩、无菌衣等心电血压、经皮氧饱和度监测吸引器或负压吸引装置镇静镇痛、肌松和急救药物心肺复苏抢救设备,插管前准备,器械及物品准备喉镜,直喉镜插入会厌下,弯喉镜插入会厌和舌根间,插管前准备,器械及物品准备气管导管内径越小，阻力越大，而且分泌物易阻塞管道内径越大，阻力越小，但插管时较难通过鼻腔和声门，创伤性较大,气管导管型号及插入深度,插管前准备,患者准备去枕平卧，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线 吸净口腔、鼻腔中分泌物根据患者情况镇静、镇痛，必要使用肌松剂选用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的药物 充分镇静的前提下，使用琥珀胆碱或维库溴铵等肌松剂密切监测生命体征充分供氧,预充氧,采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者人工通气(FiO2 100%)。当SpO2 90%(最好95%)时，可考虑开始插管,经口气管插管操作步骤,插入喉镜暴露声门环状软骨压迫插入气管导管确认导管位置放入牙垫，气囊充气，固定气管导管,导管位置确认方法,听诊胸部和腹部的呼吸音，胸部呼吸音较腹部强监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现有二氧化碳呼出的方波通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断术后立即行床边胸片检查气管导管远端与隆突的距离应当为24cm或导管尖端位于第四胸椎水平根据X线胸片，调整导管深度,经口气管插管的并发症,低氧血症气管插管中或插管后出现血压下降牙齿、上下唇、牙龈损伤导管异位(食管、右主支气管)咽喉部、气管损伤误吸气囊漏气气道梗阻,气管插管气囊内压的管理,气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤，压力过低，则不能有效的封闭气囊与气管间的间隙一般将气囊压力维持在2035cmH2O 正常成年人气管黏膜的动脉灌注压大约30mmHg (41cmH2O)，毛细血管静脉端压力为18mmHg (24cmH2O)，淋巴管压力为5mmHg,声门下吸引,-100-150mmHg负压持续吸引保持气囊充盈每2小时用无菌盐水冲洗引流管一次