重症胰腺炎

重症胰腺炎的护理,消化科 康颖,1,目录,2,胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方分为胰头、胰体和胰尾胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。,胰腺,3,定义,胰腺炎（AP）:是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病病程呈自限性，20-30 ，病死率5-10 中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）,4,病因,胆道疾病高血脂症 三酰甘油11.3mmol/L酗酒和暴饮暴食 手术创伤内分泌与代谢障碍感染药物和毒物特发性,5,病理分型,间质水肿型胰腺炎（interstitialedematous pancreatitis）：弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。起病1周后的增强CT更有价值。,6,分级,轻症AP（MAP）；具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常一到两周内恢复病死率极低。中度重症AP（MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性器官功能衰竭（48小时内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。重症AP（SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸心血管或肾脏功能衰竭可累及一个或多个脏器），病死率为3650%。,7,早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，第一个死亡高峰；中期（演进期）发病24周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。后期（感染期）发病4周以后，胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。第二个死亡高峰,病程分期,8,SAP的死亡率,1,2,3,WEEKS,死亡率,4,早期,晚期,SAP-SIRS-MODS,胰腺坏死-脓毒症-SIRS-MODS,进行性全身炎症反应、胰腺坏死、没有感染胰腺坏死相关性感染、或严重感染,9,诊断,临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP。与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变。,10,诊断（二）,SAP严重度的评分指标： APACHE一8分； Ranson评分3； CRP150mg/L(发病后48小时)； Balthazar CT分级，D级以上,11,Ranson评分,目前国际上较为通用的指标之一，对急性胰腺炎严重程度的评价具有一定的特异性，缺点是需48h后才能建立，受治疗因素影响不能重复应用。敏感度94%，准确度80%。,12,CT分级-Balthazar,CTSI = CT分级评分 + 坏死评分（010分）,13,影像学检查, 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象； 腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。,14,急性坏死性胰腺 炎。CT增强扫描 见胰腺区密度不 均匀，并见高密 度的出血灶和低 密度的坏死区。,15,实验室检查,血、尿淀粉酶测定是诊断SAP 的主要指标之一。血钙降低:血钙低于2.0 mmol/ L ,常预示病情严重。血糖升高:在长期禁食情况下,血糖 11.0 mmol/ L ,表示胰腺广泛坏死,预后不良 。动脉血气分析:动态的动脉血气分析是SAP 治疗过程中判断病情变化的重要指标之一。,16,休 克,腹 痛,黄 疸,腹 胀,恶心呕吐,发 热,17,体征,腹膜刺激征；腹水Grey-Turner征、Gullen征腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期阻塞， 中晚期肝衰竭 手足搐搦：（低钙血症）,18,体征,Grey-Turner征:肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑Cullen征:脐周皮肤青紫,19,并发症,全身性并发症SIRS、脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）胰性脑病,20,局部并发症,1急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluid collection，APFC）：早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）：病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。,21,治疗,多学科诊治(MDT)定期组织内、外科和ICU等学科会诊讨论，力争提高救治成功率急性期以对抗炎症反应为主的基础治疗，适时采取多学科干预中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见.中华胰腺病杂志，2015，15（4），220-230.,22,治 疗,内科治疗原则 减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现,23,治疗, 禁食及胃肠减压； 静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡； 腹痛剧烈者可给予哌替啶； 抗感染； 抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱； 营养支持； 减少胰液分泌； 抑制胰酶活性；,24,治疗,解痉镇痛液体复苏抑制胰腺外分泌抑制胰酶活性预防感染营养支持内镜治疗手术治疗 中药治疗,25,重症胰腺炎,1,2,3,对症治疗：防休克、抑制分泌、胃肠减压、营养支持等；,中药治疗：如复方清胰汤等有一定作用 ；,手术治疗：大部分重症胰腺炎需要手术；,治疗要点：,26,常见护理诊断/问题, 体液不足 自理缺陷 气体交换受损 焦虑恐惧 呼吸道清理低效或无效 睡眠型态紊乱 营养失调:低于机体需要量 皮肤完整性受损 体温过高 知识缺乏 舒适改变：疼痛、恶心、腹胀、引流管牵拉 潜在并发症：Shock；MSOF；出血；感染；胃肠瘘,27,护理,28,护理重点,引流是否有效,实验室指标,腹 压,体温,脉搏、血压、尿量,腹部体征,29,护理,疼痛护理禁食、胃肠减压适当体位止痛药，哌替啶，禁用吗啡生大黄灌肠、芒硝外敷指导病人采取减轻疼痛的方法： 如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。,30,置管的护理 十字方针,护理要点,安全,通畅,固定,观察,记录,31,营养治疗,MSAP及SAP先PN，待胃肠动力能耐受，及早（发病48小时）实施EN高脂血症者减少脂肪类物质的补充观察腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重,32,EN护理,置管深度85cm床头抬高30-45使用营养泵速度由慢到快，30-90ml/h量逐渐增加，500-1500ml/日使用加热泵，保持在38-42脉冲式冲管鼻肠管双重固定西瓜霜含片,33,心理护理,恐惧和焦虑 关心体贴病人安静舒适的环境运用交流技巧操作时动作轻柔,34,并发症的观察及护理,休克、MSOF (multiple system organ failure) 腹腔内出血（Intraabdominal bleeding） 胃瘘（gastric fistula）、肠瘘（intestinal fistula）、胆瘘（biliary fistula）、胰外漏 （pancreatic ou