产科静脉血栓性疾病的防治

1,产科静脉血栓性疾病的防治,1,背景及流行病学病理生理处理深静脉血栓的临床表现与诊断肺拴塞的临床表现及诊断血栓防治措施,2,背景与现状,“世界血栓日”来了,血栓是最隐蔽的杀手！,4,大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的,超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的,5,美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！,静脉血栓栓塞（VTE)包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病7590%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。女性比男性高十倍，产后更高（剖宫产）,妊娠期DVT的发生率为0.1%(0.052%),PE 为0.01-0.04%(0.003%)；是非妊娠的4倍；1040的下肢深静脉血栓会发生肺栓塞；DVT诊治不及时PE发生率24%，死亡率13% ，及时4.5，死亡率2cm,筋骨粗隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量，与健侧相比3cm,检查方法,首选：彩色多普勒超声（90%）复查，临床与结果不符？ 加压超声成象（97%） 常规：D-二聚体（D-Dimer）检测，阴性可排除，阳性预测值？MRI金标准： 静脉血管造影 其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、 阻抗体积描记法,腓静脉型DVT约40%50%有症状者血栓向近端延展,近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞,肺动脉血栓栓塞症(PTE),PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，有也无特异性，或其诊断可能是一个偶然的发现在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死,双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%下肺多于上肺右侧多于左侧反复发生可能很常见,栓塞部位,肺动脉血栓栓塞常见栓子来源,下肢远端 DVT（7%）下肢近端 DVT（70%）盆腔静脉血栓形成（77%）肾脏/下腔静脉血栓形成右心房和上肢静脉系统血栓形成,大血块脱落,急性肺栓塞,死亡,小血块反复脱落,慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成,临床表现,取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人：突发呼吸困难（束胸感，浅快呼吸4050次/分）；胸痛（类似心梗）、咯血丝（不是泡沫样痰）；晕厥、烦躁、休克、出汗；紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音；心动过速：唯一及持续的体征；1040有下肢深静脉炎的表现。,临床表现,全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭,检查方法,心电图：敏感性特异性差，可鉴别心梗；B超、心超:心脏大小，发现肺拴塞，排除主动脉夹层，心包填塞、室缺等；血气分析；胸片：敏感性低，鉴别心衰、气胸、感染等；增强CT：敏感性95；,检查方法,肺血管造影术,是诊断肺栓塞的金标准（有创性、并发症较多）,胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）,一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限,D二聚体(D-dimer),PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT,超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同时肝素抗凝,手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、心悸咯血和低氧血症，右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！（久卧、大便、活动后）,妊娠期VTE的预防和处理,妊娠期静脉血栓50与遗传性或获得性易栓症,建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症,有两次以上流产，没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕34周前发生的重度子痫前期在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性脑缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有AT关联妊娠期急性脂肪肝无法解释的自身免疫性血小板减少,高凝证据,血常规：白细胞1.510 9/g，中性粒细胞不高，不能确定感染，Hb升高140g/L、红细胞增多，HCT40%，血小板升高，纤维蛋白原5g/L，D-二聚体1000mg/L，PT及APTT缩短，甘油三酯、胆固醇明显升高。,产前血栓性疾病风险与管理,高风险因素：排除外科手术引起的VTE患者，但有VTE史的患者。管理：需要产前低分子肝素预防，根据妇女体重给予不同剂量的低分子肝素；可向有权威的孕期栓塞症专家及团体（血液科）求助,产前血栓性疾病风险与管理,中风险因素（收治住院）：先前有过一次因相关手术发生的VTE医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、肠炎、多结节病、肾病综合症、镰刀细胞疾病、静脉药隐者；任何外科操作如阑尾炎卵巢过渡刺激（孕早期所特有）管理：建议产前低分子肝素预防血栓,产前血栓性疾病风险与管理,中低风险因素：肥胖（MBI30Kg/m2)年龄35岁产次3次吸烟，显性静脉曲张，当前子痫前期状态固定、不能活动（截瘫）、保胎长期卧床直系亲属原发静脉血栓疾病或者雌激素导致的静脉血栓疾病的家族史低风险血栓形成倾向多胎妊娠IVF/ART管理：以上4个因素，从早孕期开始预防血栓，至产后6周，但产后需再次评估；3个因素，从28周后开始预防血栓，小于3个因素，宣教，避免脱水，可采取物理预防，如足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度压力弹力袜等。,产前血栓性疾病风险与管理,低风险（暂时的危险因素）：脱水、剧吐、目前系统性感染、长时间旅行管理：宣教，避免脱水，可采取物理预防，如足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度压力弹力袜等,产后血栓性疾病风险与管理,高风险：任何先前发生的血栓性静脉疾病；任何产前需要低分子肝素治疗者；血栓形成高风险(形成倾向高危)；血栓形成低风险家族史；管理：产后至少6周的预防剂量低分子肝素。,产后血栓性疾病风险与管理,中风险：剖宫产IBM40Kg/m2产褥期或住院时间延长（3天）产褥期进行任何的外科操作（不包括会阴的即时缝合）医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、炎症性关节病、肾病综合症、I型糖尿病性肾病、镰刀细胞疾病、IBD/IVDU管理：至少产后十天的预防剂量低分子肝素，如果免疫因素持续存在，或3个危险因素考虑延伸低分子肝素预防血栓。,产后血栓性疾病风险与管理,低风险： 年龄35岁 肥胖（IBM30Kg/m2） 选择性剖宫产 VTE家族史 低风险血栓形成倾向 显性静脉曲张 在发系统性感染 固定性（截瘫、长途旅行、长期卧床) 子痫前期再发 多次妊娠 本次妊娠早产 本次妊娠死胎 手转胎位或手术分娩 产程延长（24小时） PPH1000ml或者输血管理：以上2个危险因素：至少产后十天的预防剂量低分子肝素，如2个危险因素，产后早期多动，避免脱水，可物理预防。,术后基本预防,手术操作精细、轻巧、避免损伤静脉内膜，规范使用止血带，术后抬高患肢30度，进行预防血栓教育，鼓励勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸、咳嗽动作，术中术后适当补液，避免脱水，止血药恰当，必要的基础护理：按摩、热敷下肢、静脉穿刺护理，物理预防:足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度压力弹力袜等,一般治疗,DVT发病12周内最不稳定，极易脱落，需要绝对卧床，保持大便通畅，避免腹压过高；芒硝500g、冰片5g外敷，每日2次，每次2小时；足量抗生素；抗凝治疗：标准治疗。,药物治疗：抗凝溶栓,目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低VTE的发生率；妊娠期推荐低分子肝素治疗或阿司匹林治疗VTE，可向专科医生求助产褥期低分子肝素预防术后1224小时25005000U；次日5000U,治疗剂量5000u,bid;在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后612周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗,【初始治疗】,治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT.普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT.维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次.测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒，或国际化标准比率INR在23.注意出血倾向,【长期治疗】,普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu）低分子肝素（50-70kg体重女性）： 亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次 达肝素钠：200IU/kg皮下注射，每日一次,产程中肝素的应用,如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素（12h）。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前24小时之前使用,产后处理,产前抗凝者产后持续应用至产后6周，总的时间不少于12周；产后4-12小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式产后推荐肝素（普通及低分子均可）， （RCOG华法林禁忌母乳喂养，产后第5天），对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查存在额外因素：住院时间10天以上、感染、手术，预防血栓形成持续产后6周。,肺拴塞治疗,边处理边问病史查体边口头医嘱诊断、鉴别诊断、处理同时进行病人脸上没写我肺拴塞了!点（特殊措施）面（一般急救措施）结合进入现场，视触诊快速作出诊断，立刻复苏，呼叫求助（麻醉科、心内科、ICU、医务科）、体位（端坐位、双下肢下垂）、通路，导尿，记录、谈话等抢救设备迅速到位,肺拴塞,确保有效吸氧，必要时肾上腺素1mg。氢化考的松200mg静推，吗啡度冷丁止痛，控制心率失常：氨茶碱0.25IV，阿托品1mgiv,多巴胺1030mg/小时，维持血压抗凝治疗：立即给予肝素5000u静推抽血化验血气分析、凝血功能等床边检查排除：羊栓，子痫抽搐、围产期心肌病、过敏性休克，癫痫，风心、先心、哮喘、心梗、心率失常、低血糖、气胸，主动脉夹层破裂，脑血管以外、