胆系

胆道疾病,1,第一节 解剖生理概要,2,解 剖胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。肝内胆管肝外胆道(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。,3,胆系的解剖与正常排秘途径,4,5,胆总管分为四段,十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠内段,6,7,(3)胆囊(4)胆囊管胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,8,9,生理功能胆汁的生成、分泌、代谢每日800-1200ml水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等神经内分泌调节肠肝循环,10,生理功能胆囊的生理功能浓缩储存排出分泌：白胆汁,11,第二节特殊检查,超声检查首选(1)诊断胆道结石(2)鉴别黄疸原因(3)诊断其他胆道疾病(4)手术中B超检查,12,放射学检查(1)腹部平片(2)口服胆囊法造影(3)静脉法胆道造影(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)术中及术后胆管造影,13,14,核素扫描检查胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查十二指肠引流,15,T管造影：左肝内胆管轻度扩张,T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅,16,口服胆囊造影,17,静脉胆道造影,18,“T”形管造影,19,20,ERCP,21,22,23,24,正常胆道解剖,25,26,胆石病,结石化学成分分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石,27,28,一、胆囊结石(cholecystolithiasis),29,成分：胆固醇性结石混合性结石（胆固醇为主）流行病学：女性常见（雌激素有关）男：女=1：3成因：胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩功能,30,临床表现,静止性胆囊结石：约20%40%有症状性胆囊结石：一般表现消化不良 “胃病”典型表现胆绞痛特殊类型Mirizzi综合症特殊概念白胆汁继发性疾病胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌,31,诊断病史体检影像学检查：超声首选CTMRI鉴别诊断,32,胆囊结石,33,34,35,CT所示：胆囊结石,超声所示：胆囊结石,36,胆管结石,概述分类：成分：原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石部位：肝外胆管结石肝内胆管结石,37,肝外胆管结石病理：胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆石嵌顿：胆源性胰腺炎,38,临床表现,典型的症状为Charot三联症腹痛：阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心、呕吐寒战高热：弛张热黄疸：间歇性、波动性梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒,39,诊断Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC尿胆红素粪尿胆原影像学检查：B超MRCP、 ERCPPTCCT,40,肝内胆管结石,病因病理肝内胆管狭窄胆管炎：慢性增生性肉芽肿性胆管炎急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化 肝胆管癌,41,42,43,44,胆总管结石,45,46,47,肝尾状叶结石,48,胆道感染,分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染与胆石病互为因果关系,49,急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）,50,病因,急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎,病理,胆囊管梗阻细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌其它因素,51,临床表现,查体右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查：B超检查,52,53,54,急性非结石性胆囊炎,病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥临床表现和诊断治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。,55,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。临床表现：常不典型,56,57,58,59,诊断：B超检查可显示胆囊缩小。双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。,60,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（ACST）,病因：胆管结石（最常见的原因）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性：胆肠吻合术后、ERCP等病理：胆管压力大于1.96kPa，发生胆血返流。,61,临床表现,Charot三联症Reynolds五联症：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制诊断五联症表现实验室检查：WBCPLTPT 影像学检查：B超不具备五联症表现： T、P、WBC 、PLT ,62,胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）、胆囊息肉、肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉（二）、胆囊腺瘤,63,胆囊息肉样