妇产科学沟通

妇产科学沟通、有效沟通路径指南与自我保护能力提升,1,医疗风险目标与结果之间的差异,2,医疗风险规避路径,认识医疗风险多发性、不确定性、严重性、可控性熟知医疗特点看得见、不可复制、不可逆转、结果无法苛求/过程必须规范权利义务清晰、准确,3,医疗卫生法律、行政法规、规章,宪法母法、根本法医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法,4,妇产科行为特点与难点,产科工作特点与难点：接产与剖宫产难产问题棘手围产期保健和妇婴卫生的宣教及技术指导由“一”个人化为“n”个人,妇科工作特点与难点：女性生理周期用药、手术、护理专科限制,5,沟通常见困惑,忙了没时间说忘了没记得说不会说不屑说算了，说了有什么用呢？,6,沟通有什么作用呢？,7,新生儿锁骨骨折,平产，分娩后检查，新生儿锁骨骨折如何处理？,8,沟 通,个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。,9,沟通要素,有目的有内涵有效果,10,一、明确沟通目的,11,医患沟通目的,沟通目的尊重患者知情同意权医护人员自我保护规避风险从医方角度获取信息、分析判断从患方角度接收信息，得知病情不可缺少的艺术和能力！,12,双胎宫角妊娠,患者，33岁，IVF（试管婴儿体外人工受精胚胎移植术）。孕两月余B超检查双胎妊娠，一胎位于宫角，有向宫腔内生长趋势，建议随访。数日后，患者腹痛7小时，神志不清2小时，昏迷半小时入院，考虑宫角妊娠破裂、失血性休克急诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。,13,鉴定分析意见,1.患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留院观察，违反产科诊疗常规；2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完整，规章制度执行不规范的缺陷；3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机，二者之间存在着直接的因果关系；4.患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊，延误了抢救的时机。,14,臀位剖宫产,孕妇赵某，35岁。某妇保院门诊第一次产检记录：月经规则，5/30天，末次月经2009年3月9日，经期经量同以往，预产期：2009-12-16。孕4+月感胎动。12月4日，门诊病历记录：根据5月21日尿HCG（），B超（），5月31日尿HCG（+），故推算LMP：09-5-1，EDC：10-2-8，现孕30+2周。12月8日，门诊B超提示单胎臀位，双顶径92mm，腹径98mm，股骨65mm，羊水指数194mm，胎盘成熟-级。孕妇于1999年因“臀位”行剖宫产术。,15,2009年12月12日就诊，门诊拟诊“G2P2孕93+3周，臀位，疤痕子宫”收入院待产。入院产科检查：无宫缩，宫高34cm，腹围104cm，RST位，胎心150次/分。B超提示：LSA，双顶径91mm，腹径90mm，股骨66mm，羊水暗区68mm，胎盘+级。拟择期剖宫产。12月17日，NST评分7分，与家属沟通后，行剖宫产术。剖宫产LST助娩一活男婴，Apgar评分8-9分，体重2650g。男婴出生后20分钟出现呻吟，新生儿科胎龄评估36周左右，拟诊“早产儿（适于胎龄儿）、新生儿肺炎？”考虑呼吸窘迫综合征，转至儿童专科医院。患儿2岁后经儿童发育测验报告单：儿童发育商（DQ）52-67，社会适应能力（SM）8分。,16,省级鉴定结论,1、孕妇赵某在某妇幼保健院行剖宫产，住院期间医师未能认真询问病史，未认真阅读门诊病史（该院2009年12月4日门诊病历对孕妇月经周期及早孕确诊时间均有记录，且已纠正预产期为2010年2月8日），仅依据B超检查结果判断孕周并选择剖宫产，导致新生儿早产出生，经儿科医师评判为胎龄36周。后转儿童专科医院，诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、颅内出血等疾病，这些疾病与新生儿早产直接相关。2、该患儿先天性心脏病随着生长发育自行愈合属于正常生理现象。鉴定结论：本案例构成三级丁等医疗事故（边缘智能），妇幼保健院承担完全责任。,17,医方沟通主体,门急诊住院A门诊医师B门诊医师C门诊医师D住院医师E住院医师F住院医师医师护士下级上级,18,患方沟通主体（对象）,患方主体患者、患者近亲属患者本人完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书，可以授权委托代理人（又称受托人）无/限制民事行为能力人须由监护人签署医疗文书,19,三类非患者本人签字,一、近亲属患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住院期间固定二、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情,20,引产困惑,患者来引产，但丈夫不同意怎么办？如何沟通？,21,法律冲突,中华人民共和国人口与计划生育法 第十七条：公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任。中华人民共和国妇女权益保障法 第五十一条：妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。,22,胎盘残留,8月7日，患者，27岁，因G1P0孕224周，双胎，羊水过多门诊，诉腹胀，有少量阴道流血，诊断：G1P0孕224周，双胎，羊水过多，先兆流产收入院。当晚患者出现规律宫缩，硫酸镁、舒喘灵无法缓解宫缩，胎儿流产，出血100ml，予缩宫素促进宫缩，产妇康对症治疗。8月10日，复查患者B超示：内膜欠清，宫内及宫颈处光团，宫内见稍增强回声641738cm，宫颈处见混合回声412428cm，子宫大小1209682cm。当时考虑患者能自行排出宫内物，予以出院。出院时，患者子宫复旧佳，恶露量少，色淡，无味。8月24日再次来院，门诊检查B超示宫内见混合性回声191520.4cm，考虑患者能自行排出，门诊医师予以对症处理。后患者因出血增多在他院行清宫术。病检：变性胎盘组织。,23,鉴定分析意见,1、患者因保胎无效流产，8月10日复查B超提示：宫颈处见混合回声412428cm，子宫大小1209682cm。患者出院时，医方未予处理，未予详尽告知。2、8月24日患者再次来院提示宫内仍有混合性回声，医方仍未予处理，未予告知，存在不足。术后病理报告为“变性胎盘组织”，胎盘残留诊断成立。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,24,如何实现沟通目的,正确评估患者病情专业性善于找准沟通切入点主动性善于听取患方要求，并积极反馈双向互动性及时评估沟通效果有效性科学沟通,25,分析一篇人工流产知情同意书,通过咨询，我了解到人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较安全可靠的手术终止妊娠的方法。但是手术也有一定的风险，术中、术后可能会出现人流综合症、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、盆腔感染，偶有羊水栓塞发生，极少数人术后可能发生宫腔、宫颈粘连、闭经或者不孕等意想不到的情况，当然有些是目前医学上尚难于预防的。我了解到有极少数病人已发生过上述危险，并已和医师讨论过手术后的避孕问题。根据本人情况，我要求人工流产，同意接受负压吸引、钳刮手术。,26,门诊沟通文书模板,患者基本信息：姓名、住院号、诊断等拟行手术名称手术风险：应当详尽，不厌其烦风险预案措施术后注意事项签字、日期,27,门急诊科学沟通要点,要捕捉异常情况制定告知流程调动语言、动作、表情、书面的综合能力注意沟通的时间、地点、条件注意沟通切入点切入时间、切入内容,28,这个“儿”怎么办？,某患者，孕24周，双胎，胎膜破裂，保胎无效，胎儿娩出有哭声。您认为应该如何处置？如何沟通？,29,我们涉及的“儿”,28周，流产儿,28，37周，早产儿,37，42周，足月儿,42周，过期妊娠儿,30,病房科学沟通要点,抓住沟通的节点入院、治疗、出院正确评估病情设计规范告知文本准确沟通来自于对医疗法律的准确理解,31,二、掌握沟通内涵,32,取环穿孔,5月12日，患者绝经后，在妇幼保健院行取环术。术后当天出现腹痛，当晚到A院急诊并留观。患者持续发热、腹痛，13日A院请B院外科医师会诊，考虑腹腔感染。后因患者经腹腔穿刺抽出脓液，出现败血症，14日被转入C医院，经诊断为子宫穿孔、肠管损伤，被施行手术，切除肠管15cm。,33,并发症的原因,并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即基础病的过程中：1、由于患方手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。2、由于医方手术操作失误，观察失误等。,34,35,现代医患沟通,侵权责任法第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,35,药流后,患者停经55天，阴道出血一天，B超检查孕囊3216mm，未见心搏，诊断难免流产。嘱住院予以药流。两天后，未见妊娠物排出，予以复查B超，显示孕囊3416mm，胚芽16mm，胎心音见。.,36,37,“替代方案”的理解和掌握,入院如何告知替代方案？基本情况医疗风险可选择的替代方案医师建议方案患者最终意见哪些替代方案？可逆/不可逆、非手术/手术、无创/有创药物、理疗、放疗、免疫治疗、手术等,37,病例特点的书写和意义,首次病程录要求写： 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,38,手术知情同意书范本,术前诊断：医师建议手术方案：可供选择的替代医疗方案：患者最终选择方案：麻醉方式：潜在医疗风险和对策：其他： 患者承诺声明：,39,错误出生,孕妇，2月7日至5月24日共5次到医院做孕期B超检查，4次检查超声描述均提示，胎儿肢体显示不满意或肢体结构无法完整显示，脐带绕颈一周。医师在妇幼保健服务手册上注明“B超显示正常”。后患者剖腹产一名女婴，左上肢缺如。,40,一审法院审理,尽管被告对原告的B超检查后4次均提示,胎儿肢体显示不满意或胎儿肢体无法完整显示及脐带绕颈一周。被告对原告的产前检查未明确诊断出胎儿上肢残缺，医院的服务质量确实存在瑕疵。但残疾儿的产出，并不是医院的医疗行为所导致，二者之间并没有因果关系。医生对产妇提出终止妊娠的医学建议，必须在产前诊断明确的前提下方能，原告也只有在产前对胎儿已明确诊断的情况下享有健康生育选择权。由于原告在产前诊断中未明确胎儿肢体残疾，因此，也不存在健康生育选择权被侵犯的前提。据此判决驳回原告的诉讼请求。,41,二审法院审理,中级人民法院审理后认为，医院在对原告的诊治过程中存在过错，医院存在违反法定义务的行为，母婴保健法第17条规定，“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断；”有侵害结果的发生，使原告夫妇未能生出一个肢体健全的婴儿；医院的行为与损害结果之间有因果关系，正是由于该医院在发现或者怀疑胎儿异常后没有作进一步的产前诊断，提出终止妊娠的医学意见，最终导致肢体残缺女婴的出生；医院主观上有过错，作为具有胎儿保健专业知识的医院，医生应当知道胎儿出现异常不作进一步产前诊断，可能导致出生的婴儿肢体残缺，却没有预见到，或者其已经预见到这个结果，但轻信能够避免。因此，二审法院认为，该医院的行为符合侵权责任构成四要件，应承担民事侵权赔偿责任。由于该医院行为导致的结果，致使文女士夫妇及其女儿遭受长期的痛苦，被上诉人应承担精神损害赔偿责任。中级法院对此案作出终审判决：一、撤销一审判决；二、被告医院应赔偿上诉夫妇合计人民币55万元。,42,产前诊断技术管理办法,第十七条 孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：(一) 羊水过多或者过少的； (二) 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； (三) 孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； (四) 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； (五) 年龄超过35周岁的。第二十条 开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。 第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。,43,母婴保健法,第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。,44,附件6、超声产前诊断技术规范,三超声产前诊断应诊断的严重畸形根据目前超声技术水平，妊娠16周-24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出，开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。,45,四技术程序1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周-24周进行常规超声检查，主要内容包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。2对产前诊断技术管理办法第十七条规定的高危孕妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。3开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病例以及产前筛查出的高危孕妇，应在妊娠24周前对胎儿进行全面的超声检查并做详细的记录。4对无结构异常的腔室容积改变，需随访后再做诊断。5胎儿标本采集应严格按照介入性超声操作常规进行。,46,产前诊断技术管理办法,产前诊断技术管理办法已于2002年9月24日经卫生部部务会讨论通过，现予发布，自2003年5月1日起施行。,47,关于孕产期保健告知内容,异常情况及时告知记录请注意：书面记录非常重要告知内容必须遵守法律规定请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、检查地点告知必须重点显示请注意：约定固定记录地点，以备下一名医务人员注意到,48,如何证明患者不配合？,1、基本病情描述2、处理方案3、如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案,49,待产回家,某孕妇，待产。晚上回家，洗澡摔跤，致胎盘早搏。急来院胎窘剖宫产，后,50,关于请假单？,51,请假单的约定,入院告知书请写明入院期间未经允许，不得擅自离开本病区。患者外出的风险告知外出期间可能发生交通事故、跌倒、擦伤、烫伤、骨折、甚至生命危险等各种危险，患者的自认与签字本人已经听取护士的劝解，但本人坚持要求离开本病区，并承担本人在外出期间的一切意外，这些与医院无关。另外，外出的时间范围，外出后如何与患者联系，联系电话等均可以注明。,52,会阴撕裂,产妇小燕分娩过程中，进入第二产程，产妇开始烦躁，大喊大叫，助产士喊：“安静，安静！”这时，产妇突然双腿扭动、臀部提起，接着，产妇双腿又收拢，夹紧，助产士赶紧制止产妇，并喊人来帮忙。产妇会阴0撕裂。患方责怪助产士没有做好，投诉到医务科，要求赔偿。,53,分 析,1、在整个过程中，医方是否有过错？为什么？2、您觉得在哪些环节可以规避风险？3、您觉得这件事情是否是一次危机，您将采取什么预案防范类似事件的发生？,54,围产期沟通内涵,注意科学性正确评估患者情况注意指导性应尽量采用定量指导性语言注意可变性可以争取帮助，或更换分娩方式等,55,新生儿湿肺,产妇要求剖宫产。12:30分娩一女婴，3415g，Apgar评分10分。16:00新生儿入病房，面色欠佳，哭声欠佳，吸痰10ml后，面色略好。一小时后面色发绀，转儿科，考虑新生儿湿肺。第二天15:30死亡。尸体解剖：患儿因肺透明膜形成，伴部分肺不张，肺淤血，符合新生儿呼吸窘迫综合征，并有动脉导管粗大未闭和卵圆孔未闭，导致各脏器组织缺氧，终因呼吸衰竭而死亡。,56,司法鉴定,1、无医疗指征的、未临产的选择性剖宫产（家属要求）与新生儿湿肺发生有关，为主要原因。2、新生儿湿肺诊断明确，院方最初3个小时对患儿的病情观察无记录，后续治疗不规范，对病情严重性认识不足，长时间低氧血症致肺部透明膜形成和血液动力学改变，最终患儿因呼吸衰竭而死亡。结论：一级甲等医疗损害，医方承担次要责任。,57,围生期沟通内涵,正确评估产前、产中、产后不同情况正确评估自然分娩儿、有指征剖宫产儿、无指征剖宫产儿的不同风险及时采取预案无缝化衔接、流程化操作,58,胎动消失,患者孕36周，诉胎动消失一天，晨7:00来院，直接到产科病房。医师听胎心120次/分，开出B超单嘱其检查。患者携带B超报告单回来，再测胎心音消失。,59,5W分析,发生了什么问题？What？什么时候发生的问题？When？谁发生了问题？Who？为什么临床实践中会出现过错？Why？如何改进？How？,60,危机应对能力,如何判断患者风险度？如