小儿窒息性SCA的CPR

小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,急诊科 叶霞,郫县第二人民医院,Page 2,遗落凡间的“天使”,一例小儿窒息性心脏骤停病例回顾,基本资料,患儿，男性，5/12岁。查体：患儿面色发绀、无呼吸、无心跳，对光反射消失，口鼻有胃内容物。主要措施：1.立即清理呼吸道。2.立即气管插管、皮囊加压给氧。3.CPR。4.建立静脉通道：肾上腺素、阿托品。,Page 4,一例小儿窒息性心脏骤停病例回顾,病情变化,20分钟后：无自主R和H但皮肤红润。30分钟左右：室性心律听诊可闻及心音。其他措施：心律平10mgIV、纳洛酮0.2mgIV ；转儿科ICU。,Page 5,一例小儿窒息性心脏骤停病例回顾,小结,入院诊断：呼吸道梗阻窒息呼吸循环衰竭入院病情追逐：室性转为窦性，但仍无呼吸。家属放弃救治，在抱回家、途径急诊科的时候患儿心跳停止。,Page 6,一例小儿窒息性心脏骤停病例回顾,疑问,1.患儿可以从没有心跳转为室性心电，继而恢复窦性，但为什么自主呼吸不能恢复？2.看似不太粘稠的奶液怎么会导致死亡？3.我们的抢救的每个环节是否还有不完善地方等？,Page 7,窒息定义,人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。,Asphyxia sfiksi,zh,Page 8,小儿窒息,在西方发达国家中，意外事故的发生占了0-14岁儿童死亡率的首位，为26%，是影响儿童身体健康和生命危险的重要因素。在我国，幼儿意外伤害的主要原因则是意外窒息。每年有超过2500名的幼儿因意外窒息而夭折，而更多的幼儿因此而终生残疾。,Page 9,小儿窒息,2007年10月，安徽，吃完奶入睡的涵涵被蒙在被子下面，早晨，妈妈掀开被子时，双唇发青的涵涵已经没有发应了。经医院证实，出生仅79天的涵涵因窒息死亡。,2005年4月，上海有3名儿童因吸食果冻阻塞气管，送到儿科医院时已窒息而死。,2006年12月，因家人用一枚长约6厘米的小别针将护身符别在一名6个月大的婴儿的外衣上，而发生婴儿吞下此别针，危及生命的事件。,Page 10,小儿容易发生窒息的解剖生理原因,小儿呼吸、消化等系统在解剖及生理上尚处于发育时期，与成人在解剖和生理方面均有着较为明显的差别，其中一些还成为小儿窒息的解剖生理基础。,Page 11,小儿容易发生窒息的解剖生理原因,咽鼓管,咽鼓管直而且短、呈水平位，易积液阻塞。,Page 12,小儿容易发生窒息的解剖生理原因,咽鼓管呼吸系统,气管支气管：纤毛运动较差，不能很好的清除异物；细支气管无软骨，故容易受压而致通气障碍；右侧支气管比较垂直，因此异物容易进入右侧支气管。肺：尚在发育过程中，其弹力组织较差，肺泡少，肺容量小；肺泡之间的肺泡壁通道要到两岁以后才能出现，所以婴儿无侧枝通气。呼吸肌：不发达，主要靠膈呼吸，易受腹胀等因素影响。同时在已有的呼吸肌之中，耐疲劳的肌纤维只占少数，故小婴儿呼吸肌易于疲劳，成为导致呼吸衰竭的重要因素。,Page 13,小儿容易发生窒息的解剖生理原因,咽鼓管呼吸系统咳嗽反射,小儿对咳嗽反射不敏感，经常不会主动咳嗽，尤其不会咳痰并且咳嗽力度较弱。,Page 14,小儿容易发生窒息的解剖生理原因,咽鼓管呼吸系统咳嗽反射消化系统,食道弹力组织和肌层发育不完善胃呈水平位贲门括约肌发育差,而幽门肌发育良好。,胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）,Page 15,窒息的病理生理,机体只是产生氧气吸入的障碍，因机体内还有一些氧的残留，故短时间机体无症状。此期一般持续仅0.51分钟，身体虚弱的人难以支持，而身健或训练有素的登山、潜水运动员，却可延长35分钟。,1 窒息前期,机体新陈代谢耗去体内的残余氧并产生大量二氧化碳储留，使体内缺氧加重，在二氧化碳的刺激下，呼吸加深加快，但以吸气过程最为明显，呼吸呈喘气状，此时心跳加快，血压上升。此期持续约11.5分钟,2 吸气性呼吸困难期,ch,Page 16,窒息的病理生理,CO2持续增加，呼吸加剧，出现呼气强于吸气运动。机体颜面青紫肿胀，颈静脉怒张，呈典型的窒息征象。出现意识丧失、肌肉痉挛、甚至出现排尿排便现象。此时为呼吸暂停期：呼吸中枢由兴奋转为抑制，呼吸变浅、慢，甚至暂时停止，心跳微弱、血压下降，肌肉痉挛消失，状如假死。此期持续约1分钟。,3 呼气性呼吸困难期,Page 17,窒息的病理生理,由于严重缺氧和过多的二氧化碳积蓄，呼吸中枢再度受刺激而兴奋，呼吸活动又暂时恢复，呈间歇性吸气状态，鼻翼扇动。同时血压下降，瞳孔散大，肌肉松弛。此期持续一至数分钟。,4 终未呼吸期,此期呼吸停止，但尚有微弱的心跳，可持续数分钟至数十分钟，最后心跳停止死亡。,5 呼吸停止期,在上述窒息过程的任何阶段，皆可因心跳停止而突然死亡。在小儿中，由于窒息所致SCA占有很大比例。,Page 18,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC,Page 19,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC,以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能减少胸外按压的中断。,Page 20,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,小儿主要表现为心室停搏其次为心动过缓和无脉性电活动室性心律失常的发生率较低,新生儿：1个月以内。婴儿：1个月l岁。小儿：18岁。,心脏骤停sudden cardiac arrest，SCA,心肺复苏Cardio Pulmonary Resuscitation ，CPR,Page 21,气道（Airway，A）呼吸（Breathing，B）循环（Circulation，C）药物（Drugs，D）电击除颤复律（Electricity，E）,CPR,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,A,B,C,D,E,Page 22,海姆立克(Heimlich)法是心肺复苏术的重要内容，是复苏中打开气道、保持呼吸道通畅的重要方法，也是家庭急救中的基本技术，最适合应用于气管异物（卡喉）的抢救，其简单易行，十分有效。原理：膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。,气道（Airway，A）,查找原因清除异物解除梗阻,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,Page 23,患者神志尚清醒能站立，常采用站或坐位法：,海姆立克(Heimlich)法,部位：肚脐和肋骨之间的部位,双手急速冲击性地、向里向上挤压其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。,病人应作配合，头部略低，嘴要张开，以便异物的吐出。,Page 24,患者如因缺氧而陷入昏迷不能站立，则应取仰卧位：,海姆立克(Heimlich)法,部位：一手以掌根按压肚脐与肋骨之间的部位，另一手掌覆盖其手掌之上叠放。方向：进行冲击性地、快速地、向前上方挤压。,Page 25,自己是患者，孤立无援，紧急情况，则应采用自救法：,海姆立克(Heimlich)法,自己用拳头和另一只手掌冲击按压，或用椅背、桌边及任何可寻见的钝角硬物件顶住上腹部，下巴抬起打开气道，快速而猛烈地挤压。,Page 26,海姆立克(Heimlich)法合并症及注意事项,患者是妊娠终末期孕妇或过度肥胖者： 救护者站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线，应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后冲击，把异物冲击出来。若已昏迷，则应置患者于仰卧位以胸部冲击法急救。,Page 27,患者是1岁以下的婴儿：,海姆立克(Heimlich)法,对神志不清、无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲击前，应使患儿嘴张开，用拇指和食指捏住其舌和下颌并将其提起，一方面可以使后坠的舌离开咽后壁，部分缓解阻塞，另一方面使异物容易排出。,托住头枕部，用另一手的食指和中指迅速轻柔地冲击压胸5次(深度23cm)，重复拍背及压胸直至异物咳出。,Page 28,肋骨骨折内脏的破裂或撕裂,故除非必要，一般不要随便采用。如果患者呼吸道部分梗阻，气体交换良好，只要有咳嗽，就应尽量鼓励患者用力咳嗽。如患者呼吸微弱，咳嗽乏力、咳嗽无效或呼吸道完全梗阻，则立刻使用此手法。在使用本法成功抢救患者后应检查患者有无并发症的发生。,注意事项,海姆立克(Heimlich)法合并症及注意事项,并发症,Page 29,气道（Airway，A）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,仰头抬颏法适用于任何患儿,托颌法适用于颈椎损伤患儿,k,颏： 脸的最下部分，在两腮和嘴的下面。,h,颌：构成口腔上部和下部的骨头和肌肉组织。,Page 30,气道（Airway，A）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,复苏时正确和不正确的头位,Page 31,气道（Airway，A）呼吸（Breathing，B）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,口对口人工呼吸,适合于现场急救。即使操作正确，吸入氧浓度也较低（2%3%), 2000 AAP/AHA,Page 43,气道（Airway，A）呼吸（Breathing，B）循环（Circulation，C）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,胸外心脏按压的位置：按压胸骨下三分之一段闭开剑突,Page 44,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,小儿胸外心脏按压的方法,拇指法 (首选)较省力较易控制按压的深度,Page 45,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,小儿胸外心脏按压的方法,拇指按压胸骨，其余手指支撑背部。压力必须用在胸骨。,Page 46,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,小儿胸外心脏按压的方法,双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给（新生儿）,Page 47,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,小儿胸外心脏按压的方法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,Page 48,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,对于18 岁的儿童，可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手的手掌根部置于胸骨下半段（避开剑突），手掌根的长轴与胸骨的长轴一致。,小儿胸外心脏按压的方法,Page 49,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,2010（新）： 将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分之一。2005（旧）：用足够的力量按压，将胸部按下大约胸部前后径的三分之一或一半。,胸外按压幅度,理由：儿童胸部 X 线研究得到的证据表明，可能无法按下胸部前后径的一半。不过，有效胸外按压需要用力按压，根据新的研究，大多数婴儿的幅度建议值是大约 4 厘米，而大多数儿童的幅度建议值是大约 5 厘米。,Page 50,下压的时长短于松开的时长,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,下压与松开的时长,Page 51,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,急救时按压/通气比值为30：2。要尽量缩短胸部按压的中断时间。患儿建立人工气道后不再按照上述按压/通气周期进行双人急救，其中一人持续给予胸部按压，频率为100次/分，另一人给予人工呼吸，频率为810次/分。,按压/通气比值,Page 52,可能损伤的部位,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,CPR并发症,人工呼吸的并发症：胃扩张。处理：侧卧，压迫上腹，使气体和内容物排出后再行人工呼吸。如果出现胃内容物反流，应将患者侧卧安置，清除气道和口内异物后，再将患者平卧继续进行CPR。胸部按压的并发症：肋骨骨折、胸骨骨折，继发心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、胃内容物返流和脂肪栓塞等。预防：定位要准确，用力要均匀适度。,Page 53,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,终止CPR指征,注意：尚未制定用于儿童（新生儿、婴儿或儿童）院外心脏骤停的对应标准，因为没有针对这类人群的院外心脏骤停的研究来找出复苏结果的预测因子。,Page 54,气道（Airway，A）呼吸（Breathing，B）循环（Circulation，C）药物（Drugs，D）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,心跳骤停时最好静脉内给药。但由于很难建立静脉通路，有些药物可在气管内给入；气管内用药剂量应比静脉内用量大，才能达到同样的疗效。药物从骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔内注射与静脉内注射效果相同。,Page 55,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素,剂量： 0.01 mg/kg，静脉或骨髓腔内注入；第二剂和以后的剂量可与首剂相同，也可用1：1000 溶液、剂量为0.10.2 mg/kg；气管内给药0.1 mg/kg。可间隔35 分钟重复1 次,肾上腺素可以直接注入气管内导管,Page 56,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素碳酸氢钠,儿科患者中心脏骤停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通气对于控制心跳呼吸骤停引起的酸中毒和低氧血症很必要。碳酸氢钠在较长时间的心脏骤停患儿可考虑使用。,Page 57,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素碳酸氢钠阿托品,应用指征：为低灌注和低血压性心动过缓、预防气管插管引起的迷走神经性心动过缓、房室传导阻滞所引起的少见的症状性心动过缓以及抗胆碱酯酶类药中毒等。剂量：0.010.02 mg/kg，静脉、气管内或骨髓腔给药，间隔5 分钟可重复使用。最大剂量儿童不能超过l mg，青少年不超过2 mg。,Page 58,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素碳酸氢钠阿托品葡萄糖,在婴幼儿心脏复苏时，应快速进行床边的血糖检测，有低血糖时应立即给葡萄糖。当无血糖监测条件而患儿有低血糖症状或临床怀疑有低血糖时，也可给以葡萄糖。剂量：0.51.0 g/kg，以25葡萄糖液静脉注射。,Page 59,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素碳酸氢钠阿托品葡萄糖钙剂,仅在疑有低钙血症时才可给钙剂，在治疗高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量时，也可考虑使用。对心跳已停搏者不适用。剂量：葡萄糖酸钙100200 mg/kg（10葡萄糖酸钙12 ml/kg）或氯化钙1030 mg/kg（10氯化钙0.10.3 ml/kg）。,Page 60,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素碳酸氢钠阿托品葡萄糖钙剂利多卡因,当存在室颤时可用利多卡因。剂量：负荷量为1 mg/kg，负荷量给以后即给静脉维持，剂量为2050 g/（kgmin）,Page 61,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,肾上腺素碳酸氢钠阿托品葡萄糖钙剂利多卡因纳络酮,阿片受体拮抗药，拮抗这类药引起的呼吸抑制。常用剂量为0.l mg/kg，静脉或气管内应用，必要时可重复给药，最大剂量为2 mg。,Page 62,气道（Airway，A）呼吸（Breathing，B）循环（Circulation，C）药物（Drugs，D）电击除颤复律（Electricity，E）,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,Page 63,小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏,Page 64,几种特殊情况下的CPR,尽快CPR:体温过低时脉搏和呼吸频率缓慢或不宜察觉。在不能确定是否存在脉搏时也需进行胸部按压。保暖：通过球囊-面罩或气管插管给予4246湿热氧气。复温后除颤：将患者体温恢复至3032后再行除颤。因为深部体温30时电除颤和心血管药物治疗往往无效。,体温过低,Page 65,几种特殊情况下的CPR,首先要设法将患者从水中救起。离开水面前，经过特殊训练的急救者可在水中对患者实施口对口或口对鼻人工呼吸。由于胸部按压在水中难以进行，也不可能有效，而且会导致急救者和淹溺者受伤，故不提倡在水中实施胸部按压。出水后，应迅速开放气道，检查呼吸和循环情况。若呼吸心跳停止，应立即实施CPR。目前尚无证据表明水能成为阻塞气道的异物，因此对淹溺者不宜采用解除FBAO的手法如腹部冲击法，以免引起组织损伤、呕吐和误吸，或导致CPR的延迟。,淹溺,Page 66,几种特殊情况下的CPR,一旦发生电击或雷击，要迅速切断电源或将患者移出雷击区，去除燃烧的衣物，检查呼吸和脉搏。若心跳停止，应立即进行CPR。电除颤：电击（包括雷击）可直接造成室颤和心室停搏。当电击或雷击引起大面积灼伤，特别是颜面部、口腔和颈部灼伤时，为避免软组织肿胀压迫气道，即使患者有自主呼吸也应及早气管插管，同时注意静脉补液。,电击,Page 67,几种特殊情况下的CPR,对中毒所致的严重心律失常，应使用抗心律失常药物或电除颤。中毒患者特别是钙通道阻滞剂中毒者，发生呼吸心跳骤停时应尽量延长CPR的持续时间。有报道，严重中毒患者经35h CPR后得以存活，且神经系统功能恢复较好。,中毒,Page 68,几种特殊情况下的CPR,对进行性声嘶、喘鸣、