支气管哮喘（新）

第二章 呼吸系统疾病第三节 支气管哮喘,学习目标与要求,掌握 哮喘的临床表现及治疗要点熟悉 哮喘的实验室检查了解 哮喘的病因和发病机制,重点与难点,重点 哮喘的临床表现治疗要点难点 哮喘的治疗用药,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,流行病学全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。,病因 1.遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高40%有家族史 2. 环境因素 1） 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 2）感染如病毒、细菌、寄生虫等 3）食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 4）气候变化、 5)精神因素：情绪激动、紧张不安 6）其他：运动，药物心得安、阿司匹林；妊娠等。,病因和发病机制,发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,（一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原致敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。,（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。 （三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。,（四）神经机制，支配气道口径的神经有3类，每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体。例如肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M1和M3受体兴奋，和非肾上腺素能非胆碱能神经释放出神经激肽、P物质可引起气道口径缩小；相反，肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M2受体兴奋和非肾上腺素能神经的VIP受体（血管活性肠肽），一氧化氮可使气道口径变大，哮喘减轻。,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓，引起通气障碍 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,1.、症状1）先兆症状:部分发作前有打喷嚏、咽喉部痒流涕、咳嗽、胸闷等。2.典型症状： 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,2、体征发作时胸部呈过度充气状态。桶状胸，呼吸活动度、语颤减弱，过清音广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。轻度发作 仅有两肺呼气延长及散在哮鸣音。中重度发作 肺部呈对称性过度充气状，呼吸活动度对称性减弱，叩诊呈过清音，呼气时间延长及全肺广泛哮鸣音。缓解期 无明显异常体征。,临床表现,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,一、血液检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高（计数正常50300/mL）感染时白细胞升高，中性粒细胞比例增高。 二、痰液检查：痰涂片见较多嗜酸粒细胞，可见粘液栓和透明的哮喘珠，合并感染涂片及培养可找出致病菌。通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量测定，帮助哮喘诊断及病情判断。 三、呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量（FEV1），一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼气中期流速（MMFR），呼气流量峰值（也叫最大呼气流量PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复。哮喘病人支气管痉挛肺通气功能障碍，但弥散功能正常。 峰流速仪：用来测最大呼气流量（PEF）。,四、动脉血气分析，哮喘发作可缺氧，PaO2降低，由于过度通气PaCO2下降，PH表现为呼吸性碱中毒，可面罩给O2纠正。严重哮喘气道阻塞严重，CO2潴留，PaCO2升高为呼吸性酸中毒。 五、胸部X线检查，早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态，并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，要注意肺不张、气胸、纵隔气肿并发症。 六、特异性变应原的检测，用放射性变应原吸附试验测定IgE，过敏性哮喘者血清IgE可较正常人高2-6倍。在缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，可作出过敏原诊断，要注意诱发哮喘或全身反应，休克等及时采取相应处理。,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,并发症,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,鉴别诊断,四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕虫感染有关，X线可见肺部浸润性病变，消散较快，嗜酸明显升高可达30%以上，肺组织活检也有助于鉴别。,治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6最少或没有药物不良反应,三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,(二) 2受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 (六)色甘酸二钠：非皮质激素抗炎药物,(五)白三烯调节剂,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,哮喘急性发作：急诊的处理,明显改善,观察1小时以上,稳定后回家,临床评价：病史，体征， PEF or FEV1,吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次吸氧（必要时）,部分改善/反应差,全身使用激素,明显改善,回家,反应差,入院,呼吸衰竭,入住 ICU,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(500-1000g/d)或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考400mg/d或甲泼尼龙（80160mgd 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械