结核科胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液鉴别,滨州市结核病防治院 结核四科 马丰利,1,健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。,2,定义,胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。,3,胸腔积液的发生机制,壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。,4,胸腔积液的发生机制,胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。,5,胸腔积液的发生机制,1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤6 腹腔积液流入 肝硬化腹水7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等,6,分辨积液的性质,首先分辨 漏出液与渗出液,7,渗出液与漏出液的鉴别,8,9,Light标准：,胸腔积液/血清蛋白比值0.5； 胸腔积液/血清LDH比值0.6 胸腔积液LDH 水平 200IU 符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液,Light标准：,10,漏出液病因,充血性心力衰竭肝硬化 肾病综合征腹膜透析胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征,缩窄性心包炎肺不张粘液性水肿肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麦格（meigs）综合征,11,渗出液病因（1）,恶性胸腔积液肺癌 淋巴瘤间皮瘤 胸膜转移瘤,感染 肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿,12,胶原血管疾病红斑狼疮 类风湿性关节炎Wegener 肉芽肿Churg-Strauss 综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病,非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术,渗出液病因（2）,13,淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黄指甲综合征,其它类肺栓塞石棉肺放射治疗麦格（meigs）综合征血胸冠脉搭桥术后结节病,渗出液病因（3）,14,药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮博来霉素丝裂霉素米诺地尔(Minoxidil)美西麦角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2,渗出液病因（4）,15,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,16,结核性与肿瘤性胸水的鉴别,17,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,都不符合：漏出液,诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH,符合1条及以上：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,18,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查,Glu60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性,淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水,不能诊断,?,19,以下征象往往提示恶性胸液：1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大5).血性胸腔积液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后很快增长7).胸液中发现大量间变细胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。,20,三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率,21