保留十二指肠的胰头部分切除术后营养支持策略

重庆医科大学附属第三医院消化疾病中心,保留十二指肠的胰头部分切除术后营养支持策略谢文健,病例介绍 术前营养评估及方案 手术治疗过程 术后治疗方案及恢复 病例总结与讨论,目录,1,3,2,4,5,病例特点总结 患者王某某，男，61岁，因“乏力、纳差1+月，检查发现胰腺占位4+天”入院。既往史：有乙肝病史10+年，有糖尿病史4年查体：腹部外形正常，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部未扪及肿块，肝肾区无明显叩击痛，脾脏肋下可触及辅助检查： CT提示：胰腺头部囊性占位，考虑囊腺瘤可能性大，不除外胰腺癌；脾脏增大。 检验结果：WBC 2.2*109/L，PLT 86*109/L。癌谱正常。白蛋白：45g/L；ALT/AST、肾功能及凝血功能未见明显异常。,病例特点总结,术前腹部增强CT,初步诊断：1.胰头占位性病变待查:囊腺瘤？胰腺癌？ 2.慢性乙肝肝硬化 3.脾大、脾功能亢进治疗方案： 积极完善术前检查，择期手术 术前准备：术前培训及宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前负荷碳水化合物及营养,一、病例特点总结,通过对患者BMI、血清白蛋白、淋巴细胞总数 、饮食量、饮食方式及整体情况综合评估，患者术前存在轻-中度营养不良。术前营养支持方案: 口服肠内营养液（糖尿病专用），增加饮食量，调整胰岛素使用，控制血糖，适量增加运动（散步、爬楼梯），增加肺活量（吹气球）等,术前营养评估及方案,手术治疗过程,术后治疗方案及恢复,第一天：停心电、拔尿管、镇痛、抗感染、止血、补充碳水化合物、自主下床活动；第二天：拔出胃管、静脉给予脂肪乳氨基酸葡萄糖（三升袋）营养支持、抗感染、调整血糖等对症治疗；第三、四天：同第二天；第五天：拔出左侧脾窝引流管，少量饮水，继续给予静脉营养支持、抗感染治疗；第六天：口服肠内营养液（安素），拔出吻合口旁引流管；第七天：逐渐恢复流质饮食，减少静脉输液量,术后营养治疗方案,总液体量：成人每日液体需要量为 40 mLkg总 非 蛋 白 热 量 ： 25kcalkg /d 非蛋白热与氮比例：150:1 谷氨酰胺 0.35gkg/d 糖脂比: 65 脂肪乳：中长链脂肪乳剂 胰岛素比例：61 （根据血糖调整）电解质： Na 5g K4g水溶性维生素 1 支 脂溶性维生素 1 支 多种微量元素1 支输注速度 ：130ml/小时,胰瘘,胃瘫,并发症,胃瘫,胰瘘,绝对禁食禁饮胃肠减压舒普深抗感染抑酸、生长抑素抑酶TPN维持水电解质内环境稳定,安置空肠营养管EN联合PN营养CT引导下穿刺引流逐渐过度到TEN,并发症处理,肠外营养支持意义,肠内营养支持意义,全胃肠外营养（TPN） 不 但可以维持患者的营养需求，维持细胞、器官与组织的代谢,使之发挥正常的功能 ,参与机体免疫功能和生理功能的调控，促进损伤组织的修复TPN 可 以 减 少 消 化 液 的 分 泌 （ 特 别 是 胰 液 的 分泌），有利于吻合口的愈合,维持器官功能 、肌张力 、肠黏膜屏障功能；能保护肠道菌群结构， 防止肠黏膜萎缩和肠道菌群易位；EN 促进腺体的分泌功能、刺激胰液和胆汁分泌EN 可增强病人的免疫功能， 减轻术后的代谢应激反应， 更加安全且容易被病人接受有效降低机体的炎症反应，缩短SIRS持续时间，降低术后腹腔内外感染、 真菌感染,同类病例营养支持策略,肠内营养支持时机,EN联合PN意义,联合营养在肛门排气时间、排便时间及住院时间均较胃肠外组营养更短；可以减少患者机体中的内毒素，可以有效地增加脏器的血流量，并保护肠道黏膜，从而促使胃肠道功能更快得以恢复，伤口愈合更迅速。完全胃肠外营养支持的营养补充较不全面，而与肠内营养支持联用可以避免能量摄入不足的发生，改善患者的营养状况，促进康复,基于小肠功能恢复的时间为术后 612 h；早期肠内营养：术后1224 h ；过早实施 EN，甚至可导致肠坏死、增加吻合口瘘机率,同类病例营养支持策略,肠内营养途径,肠内营养液的选择,口服 鼻饲 ：主要包括鼻胃管 、鼻肠管（鼻肠管应放置在吻合口输出端以远 2030 cm 处 ）胃造瘘 空肠造瘘,短肽型制剂 ：短肽型制剂是由蛋白质水解物作为氮源组成的要素膳（ED），经少量消化过程便可吸收，具有易吸收、无渣的特点，可减少对胰腺外分泌系统和肠管蠕动的刺激 整蛋白型制剂 ：整蛋白型 EN 制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，口感较好，不但可管饲也适于口服，适用于胃肠道功能较好的病人 特殊成分的营养制剂 ：含有免疫调节成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的肠内营养液,营养支持策略,长期使用 T P N ,不仅可导致肠道失用性萎缩 ,肠通透性升高 , 细菌移位 , 增加感染并发症的发生率 , 而且还可影响肝功能 ,发生胆汁郁积 , 治疗费用亦高 E N并发症大体可分为机械性 、感染性 、胃肠道功能紊乱和代谢失衡四类并发症 。机械性并发症主要包括肠瘘 、肠梗阻 、导管堵塞、脱落和