多发伤护理查房修改版

多发伤护理查房 东四病区ICU 郭佳红 2017.8.8,查房目标,了解多发伤的概念及特点熟悉大量输血的定义熟悉大量输血的并发症熟悉大量输血的注意事项,2,Contents,3,简要病史,患者刘某，男，29岁，主诉：因“车祸伤致全身多处疼痛2小时”入院。 急诊查CT示“右额叶脑挫伤，右额骨骨折。上颌骨、颈1-7椎体未见明确骨折征象。食管管壁肿胀，请结合临床。双肺挫伤，左侧液气胸，肺压缩约50%。右侧少量气胸，肺压缩5%。左锁骨骨折。左侧2-10肋骨折。脾脏、左肾破裂伴活动性出血，腹腔、盆腔积血”，,4,简要病史,7.29 全麻下行剖腹探查脾切除术+左肾切除7.30 2:37入ICU 入科时患者意识不清，面色苍白，双侧瞳孔等大，直径6.0mm，对光反应迟钝，双眼肿胀青紫，左外耳道有流血。经口气管插管（距门齿22cm）接呼吸皮囊加压呼吸带入。留置胃管（入55cm）接胃肠减压，引流出褐色液体。心电监护示：窦性心动过速，胸部未见反常呼吸，胸部及腹部敷料包扎干燥，左胸腔闭式引流管（置入10cm）接水封瓶，引流出血性液体，无明显水柱波动，可见气泡逸出，一根腹腔引流管（外露30cm）接引流袋，引流出血性液体。右颈内静脉置管（入12cm）在位通畅，接液体输入中，双上肢外周静脉留置针通畅，局部无红肿外渗。留置导尿通畅，引流出血性尿液。患者左肩部肿胀，左锁骨下皮下气肿明显。,5,简要病史,7.30 7:00 4.5小时入量总量:12210ml 出量总量：3810ml右侧腹腔引流液1100ml 胸腔引流液2690ml 体温32-33予复温毯使用 红细胞14U，血浆1100ml 冷沉淀20U7.31 16:30患者腹胀明显，查B超定位中大量腹腔积液，予留置腹腔引流管，入皮肤10cm，回抽见腹水引出，7:00 24小时入量总量：14941ml出量总量：8460ml 腹腔1940ml 胸腔2090ml血浆1370ml 红细胞18U 冷沉淀10U 血小板10u,6,简要病史,8.01患者有阵发性寒战，体温最高39.2，氧合持续偏低，最低66%，予赖氨匹林静注，冰毯，冬眠合剂降温，咪达唑仑加丙泊酚镇静，调整呼吸机参数。予开放肠内营养 24小时入量总量：5856ml出量总量：7035ml 左腹140ml 右侧腹腔 1000ml 胸腔700ml 血浆740ml 红细胞 7.5U 血小板10U 冷沉淀7U8.02血需氧培养：鲍曼不动杆菌复合群:改舒普深 24小时入量总量：3430ml出量总量：5715ml 左/右腹腔1175/90 胸腔300,7,简要病史,8.03 24小时入量总量：4331ml出量总量：5150ml 左/右腹腔引流600/30 胸腔2708.04 24小时入量总量：3676ml出量总量：5928ml左/右腹腔引流410/68ml 胸腔 360ml,8,简要病史,诊断：1.多发伤2.创伤性脾破裂3.创伤性肾破裂（左侧）4.失血性休克5.脑挫伤（右额叶脑挫伤）6.额骨骨折7.肺挫伤（双侧）8.创伤性血气胸（双侧）9.肋骨骨折（左侧多发）10.锁骨骨折（左侧）11.软组织疾患（多处皮肤挫伤）,9,辅助检查,7.30胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左肺挫伤。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。左颈部、左胸壁软组织肿胀、积气。 B超胸腔积液定位(双侧),床边彩超：左侧胸腔积液（少量、透声差）。右侧胸腔积液（少量）。腹盆腔中等量积液。 腹部平片床边：腹部术后表现，左侧第8、10肋骨骨折。7.31床边心电图：1. 窦性心动过速(120次/分)2. 低电压。胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸腔积液。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。左胸壁皮下少量积气。与前片20170729比较有好转。彩超双肾、输尿管、膀胱,彩超肝、胆、胰：肝、胆、胰声像图未见明显异常。左肾切除。中大量腹腔积液。B超胸腔积液定位(双侧)：左侧胸腔未见积液。右侧胸腔积液（少量）。,10,辅助检查,8.1B超胸腔积液定位(双侧)：左侧胸腔未见积液。右侧胸腔积液（少量）。胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸腔积液。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。左胸壁皮下少量积气。与前片2017.07.31比较有好转。彩超心脏,床边彩超：心脏结构、心功能及血流动力学未见明显异常。EF：75%。8.02胸部床边：左侧胸腔闭式引流术后，左侧胸腔积液，两肺实变。对照前片2017.08.01右肺病灶增多。左侧多发肋骨骨折，左侧锁骨骨折。8.04胸部床边：左侧多发性肋骨骨折闭锁引流后，两肺渗出性变，与前片2017-08-02比较基本相仿。,11,7.29,7.30,7.31,8.01,8.02,8.03,8.04,12,辅助检查,13,辅助检查,14,Contents,15,概念,多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,16,致伤原因和类型,按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）,17,病理生理,机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。,18,临床特点,1、生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡率高2、伤情严重，休克发生率高3、严重低氧血症发生率高4、伤情复杂，容易漏诊5、因伤情复杂，存在处理顺序上矛盾6、抵抗力低，并发症和感染发生率高,19,Contents,20,护理问题,P1：生命体征不稳定：:与患者车祸致多处损伤有关P2:出血： 与患者外伤后脾破裂、凝血功能低下有关P3:体液不足：与外伤致腹腔内出血有关P4:组织灌注量改变:与大量失血失液引起循环血量不足所致心肺脑肾 及外周组织血流减少有关。P5:脑组织灌注不足：与患者车祸致脑挫裂伤有关P6:气体交换受损 : 与气管插管有关。P7:清理呼吸道低效： 与气管插管、患者不能自主咳嗽有关P8:营养失调：营养低于机体需要量: 与患者禁食有关P9:有感染的危险： 与患者抵抗力低下、病情复杂有关P10:疼痛： 与腹部损伤有关。P11:恐惧 与意外创伤的刺激、出血有关。P12:自理能力缺陷P13:知识缺乏 缺乏疾病相关知识P14：排尿型态改变：与患者留置导尿有关潜在并发症：深静脉血栓形成、腹腔感染、褥疮、肢端坏死,21,护理措施,1、专人护理，心电监护使用，严密监测生命体征变化。予留置动脉测压管，实时监测血压2、开放三条以上静脉通路，及时行中心静脉插管，监测CVP，观察补液效果3、快速补充血容量，恢复有效循环血量，采用限制性补液，加压输入红细胞，血浆，冷沉淀4、记录每小时出入量，记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，作为后续治疗的依据。观察每小时胸腔及腹腔引流液的颜色性质、量，观察切口出敷料有无渗血情况，定时挤压引流管，保持引流通畅，观察每小时尿量、颜色、比重。5、予复温毯使用，测量肛温，实时监测体温变化6、休克体位：将患者头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及福前方脏器上移而影响心肺功能，可增加回心血量。出血期间绝对卧床休息，禁止大幅度移动病人。,22,护理措施,7、遵医嘱予止血、升压、预防感染药物，血管活性药物使用期间，根据血压调整输液速度，预防血压波动过大引发不良后果，严密观察输液处肢体情况。8、保持病室安静整洁、室内空气新鲜、温度适宜，定时开窗通风9、改善缺氧情况，呼吸机辅助呼吸，维持呼吸道通畅，及时吸痰，妥善固定导管，防止脱出；监测呼吸功能：监测SPO2、动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。避免误吸、窒息；患者留置胃管，胃肠减压，抬高床头15-30呼吸机使用期间，动态监测各项指标，指导患者配合呼吸机辅助呼吸。10、监测动脉血气、监测血色素、乳酸、PH值等情况。11、输入库存血时应先将库存血复温后输入。,23,护理措施,12、及时观察神志瞳孔情况，予床栏使用，以防坠床；必要时，予约束带使用，定时松解，观察局部皮肤。13、心理护理：每日唤醒，神志转清楚后，及时向患者解释所在地及配合治疗的重要性，及时解决患者合理需求，给予适当鼓励，加强求生欲望，稳定患者情绪。必要时予镇静镇痛药物使用，减轻患者疼痛与焦虑14、循环稳定后，予协助床上活动四肢，定时翻身、更换水垫，保持床单位整洁干燥，必要时用褥疮贴，避免压疮发生15、定时按摩肢体，预防深静脉血栓16、合理的营养支持治疗，肠内营养,同时严密观察有无并发症的发17、严格执行医嘱、遵医嘱应用抗生素；操作过程中遵守无菌技术原则，加强消毒隔离措施和洗手；观察深静脉穿刺点周围皮肤情况，发现异常及时处理,24,Contents,25,拓展知识,大量输血的定义大量输血并发症大量输血的注意事项,26,拓展知识,1、大量输血的定义有 3 个：（1）24h 内输入10 个单位红细胞 ；（2）1h 内输入4 个单位红细胞，并且需要继续输血。（3）3h 内输入血容量一半的血量。 大量输血与多种因素如酸中毒、低体温及凝血功能低下有关，其中以存在凝血功能障碍的严重出血患者的预后最差。 19 世纪 70 年代第 1 次有文献对大量输血进行报道，当时大量输血相关的死亡率 90%。 近年来，随着外科、ICU、麻醉科等对创伤患者治疗水平的提高，需大量输血的创伤患者死亡率明显下降，为 30%70%之间。罗如意，尹毅青.大量输血的最新进展北京：中日友好医学报.2013 年第 27 卷第 5 期:306-308,27,拓展知识,2、大量输血对机体病理、生理的影响大量输血后，机体容易出现一系列的病理、生理变化，其中，以凝血功能障碍、低体温、酸中毒最为常见。在创伤患者中，凝血功能障碍、低体温、酸中毒常同时出现。低体温和酸中毒如不及时纠正，可使已有的凝血功能障碍更加严重，从而进入恶性循环，故三者合称为“死亡三角”。大量输血的患者出现酸中毒的主要机制为：低灌注组织无氧代谢（乳酸的产生）及输注氯离子（包括氯化钠及含氯化钠的胶体液）增加。 因此，应尽量少输上述液体。 pH 值从 7.4 降低到 7.0，凝血因子a 的活性降低了 90，凝血因子a/组织因子复合物的活性降低 55，和 Xa 因子/Va复合物活性降低 70。 而且，酸中毒纠正后凝血功能不会立刻恢复正常。罗如意，尹毅青.大量输血的最新进展北京：中日友好医学报.2013 年第 27 卷第 5 期:306-308,28,拓展知识,2、大量输血对机体病理、生理的影响低体温是大量输血后的常见的并发症。 从中心静脉或者外周静脉快速输入库存血，可使患者体温下降。 低体温（特别是在温度35），能通过对血小板、凝血因子及纤溶系统的作用影响止血，从而导致凝血功能障碍。在体温33 35时，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间显著延长。 组织因子和 a 因子的活性随着低温的降低而降低。 在动物实验中，低体温通过抑制纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂来增加纤溶。凝血功能障碍是大量输血患者致死的重要原因。输注红细胞的同时输注纤维蛋白原可以迅速达到止血功效。1/4的创伤患者存在凝血功能障碍，这些患者死亡率是无凝血功能障碍患者的 3 倍。 导致凝血功能障碍的因素有许多。首先，组织缺血/再灌注、纤维蛋白的消耗和溶解、机体低灌注影响凝血功能。再者，大量的晶体液和胶体液输入造成血液稀释。 在大量出血的复苏过程中，如果只给予晶体和浓缩红细胞治疗，会加剧凝血功能障碍。而早期前瞻性的输注血浆和血小板，能通过减少出血量和改善持续出血的严重程度，减缓凝血功能障碍的发展，因此可能会改善复苏的预后。,29,拓展知识,2、大量输血对机体病理、生理的影响重组活化 V 因子 （recombinant-activated factor V，rVa）重组活化 V 因子 （rVa） 作为一种止血药出现于19 世纪 80 年代。 rVa 作用于局部受损组织和血管壁，以组织因子和凝血酶的形式激活血小板。 活化的血小板形成一个 rVa 粘附的部位，从而促进凝血酶的形成，最终是纤维蛋白原转换为纤维蛋白促进止血。对于伴随难治性出血，酸中毒，低体温等预后很差创伤患者，使用 rVa 能使生存率增加。 在患者凝血功能尚未严重损害时，尽早应用 rFVa 能达到满意效果，并且在应用rFVa 之前， 最好能纠正低纤维蛋白原血症和血小板减少症。 低体温和酸中毒会降低 rFVa， 的效用，在 pH7.2 时，应暂缓 rFVa 的使用。 在 pH6.9 时，rVa 治疗创伤患者是无效的。 如患者出现纤溶亢进，则在应用 rFVa 之前应用抗纤溶药物和纤维蛋白原。,30,拓展知识,大量快速输血可能引起的并发症1心脏负荷过重心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。2出血倾向因大量失血者在短时间内大量快速输血，当输血量相当于病人的一个血容量时，则同时有大量的枸橼酸钠输入体内，以致来不及氧化，即与血液中的游离钙结合，使血钙下降，毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查，针对原因予以相应处理。大量输35个单位库血时，应输入一个单位新鲜血液，输血在1000ml以上时，可加用10葡萄糖酸钙10ml作静脉注射。,31,拓展知识,大量快速输血可能引起的并发症3枸橼酸中毒反应：（低血钙、高血钾）正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，血压下降，所以每输1000ml库血时，常规给钙剂1g预防发生高血钾。4酸碱失衡需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒，大量输血可加重酸血症，可考虑每输血500ml加入5碳酸氢钠3570ml.5体温过低大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更易发生）。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张温度20左右再行输入。,32,拓展知识,输血注意事项：1、血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。库存血可在室温下放置1