《蛋白质能量营养不良专科护理｜营养评估 + 全套护理措施》

1蛋白质能量营养不良概述演讲人蛋白质能量营养不良概述01蛋白质能量营养不良的全套专科护理措施02蛋白质能量营养不良的系统营养评估03总结04目录《蛋白质能量营养不良专科护理｜营养评估+全套护理措施》我从事临床营养专科护理已经8年，在老年科、消化科、肿瘤科的临床工作中，见过太多因蛋白质能量营养不良（以下简称PEM）认知不足、评估不及时、护理不规范导致预后变差的病例：有脑梗死后遗症卧床的老人，家属一直坚持“吃粥养胃”，三个月体重下降20%，最终因重度低蛋白血症合并压疮感染；有术后恢复期的肿瘤病人，因担心“营养会促进肿瘤生长”刻意节食，发展成中度PEM延长了近一倍住院时间。PEM不是罕见病，我国住院病人PEM发生率约20%~35%，老年住院病人更是高达50%以上，规范的营养评估与专科护理是改善PEM病人预后的核心。接下来我将从概述、营养评估、护理措施三个维度展开分享，最后做总结归纳。01蛋白质能量营养不良概述1定义与临床分型PEM是由于热量或蛋白质长期摄入不足引起的营养缺乏症，临床根据表现分为三型：1.1.1干瘦型：以热量摄入不足为主，表现为皮下脂肪减少、体重明显下降，无明显低蛋白水肿，多见于慢性消耗性疾病长期摄入不足的人群；1.1.2水肿型：以蛋白质摄入严重不足为主，体重下降不明显但伴有严重低蛋白血症，出现全身凹陷性水肿，部分病人合并脂肪肝、皮肤色素沉着；1.1.3混合型：临床最常见，同时存在热量和蛋白质摄入不足，兼具干瘦型和水肿型的特点，病情较重，并发症风险高。我上个月刚护理过一位82岁的混合型PEM病人，脑梗死后遗症卧床半年，体重从55kg降到38kg，同时合并双下肢重度水肿、骶尾部I期压疮，就是典型的混合型PEM。2发病危害PEM会导致机体免疫力下降，感染、压疮等并发症发生率升高3~5倍，还会影响伤口愈合、降低对手术和放化疗的耐受性，延长住院时间，增加病死率。有研究显示，合并重度PEM的住院病人，死亡率是营养正常病人的4倍以上，因此早期识别、早期干预至关重要。要做好PEM的临床干预，第一步就是开展全面系统的营养评估，这是制定个体化护理方案的前提，我在临床工作中最深的体会是：营养评估绝不是只看血清白蛋白这一项指标，而是要覆盖病史、查体、实验室检查、标准化工具多个维度的系统评估，接下来我就详细介绍PEM的营养评估体系。02蛋白质能量营养不良的系统营养评估1全面病史采集1.1体重与进食史首先要明确近3个月的体重变化，近1周的进食量变化：近3个月体重下降>5%，或近1周进食量减少超过平时的50%，就提示存在营养不良风险。需要注意的是，不能仅询问病人本人，一定要和家属核对，很多老年病人认知减退或水肿掩盖体重变化，无法准确描述，我就碰到过水肿病人说自己“体重没掉甚至涨了”，其实去掉水肿重量，实际体重已经下降了15%。1全面病史采集1.2基础疾病与用药史要详细询问病人是否存在慢性消耗性疾病：比如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全、胃肠道疾病等，这些疾病本身会增加能量消耗、减少营养吸收；同时询问用药史，比如糖皮质激素会促进肌肉分解、二甲双胍、抗生素会影响食欲和肠道吸收，长期服用这些药物都会增加PEM的发病风险。1全面病史采集1.3社会心理史这个维度非常容易被忽略，我曾经接诊过一位76岁的独居PEM老人，子女都在外地，老人每个月退休金有限，舍不得买肉蛋，每天只吃面条配咸菜，最终发展成重度PEM，还有部分抑郁病人，因情绪低落长期食欲下降，也会诱发PEM。2体格检查与人体测量2.1.1体重与体重指数（BMI）BMI<18.5kg/m²提示消瘦，BMI<16kg/m²提示重度PEM，需要注意水肿、腹水病人要校正体重，不能直接用测量值判断。2体格检查与人体测量2.1.2上臂围（MAC）与三头肌皮褶厚度（TSF）这两个指标操作简单，不需要大型设备，适合门诊和床旁评估，成年人上臂围男性<23cm、女性<22cm，提示存在营养不良。2体格检查与人体测量2.1.3握力评估我在临床发现，握力下降是比体重下降更早出现的PEM信号，老年男性握力<27kg、女性<16kg，就提示骨骼肌量减少，需要警惕营养不良。2体格检查与人体测量2.2临床体征检查PEM会有特征性体征：比如毛发干枯易脱落、皮肤干燥脱屑、口角炎、口腔黏膜溃疡、肌肉萎缩（尤其是颞肌、肩背肌肉的萎缩）、下肢凹陷性水肿等，这些体征可以帮助我们早期识别不典型的PEM。3实验室检查3.1内脏蛋白测定血清白蛋白半衰期为21天，反映慢性营养状态，血清白蛋白<35g/L提示营养不良，<25g/L提示重度营养不良；血清前白蛋白半衰期为2天，能反映近期2周的营养状态，敏感度更高，血清前白蛋白<200mg/L就提示营养异常。3实验室检查3.2免疫功能指标总淋巴细胞计数<1.5×10^9/L，提示PEM导致的免疫功能下降。3实验室检查3.3炎性指标校正需要注意的是，感染、应激状态下，白蛋白会因为血管通透性升高下降，不能直接诊断PEM，一定要结合C反应蛋白等炎性指标综合判断，排除应激导致的假性低蛋白血症。4标准化营养评估工具4.1营养风险筛查2002（NRS2002）目前国内外通用的入院营养风险筛查工具，要求所有病人入院24小时内完成，评分≥3分提示存在营养风险，需要进一步营养评估和干预，我们科室目前已经把NRS2002筛查作为入院护理的常规项目。4标准化营养评估工具4.2微型营养评估（MNA）专门针对老年人群的营养评估工具，总分30分，<17分提示明确的营养不良，适合社区和老年住院病人使用。完成全面精准的营养评估后，我们需要根据病人的PEM分度、基础疾病情况制定个体化的全套专科护理方案，这是改善PEM病人预后的核心环节，接下来我就从五个维度介绍具体的护理措施。03蛋白质能量营养不良的全套专科护理措施1个体化营养支持护理1.1.1膳食方案调整能量推荐每天30~35kcal/kg，蛋白质推荐每天1.2~1.5g/kg，合并慢性肾功能不全非透析病人可适当调整为0.8~1.0g/kg优质蛋白。我护理过的很多老年PEM病人，家属都存在“吃粥养胃、老人不能吃荤”的误区，我之前那个82岁的卧床老人，入院前每天三顿白粥，几乎没有蛋白质摄入，我们调整后，每天给她加1个鸡蛋、2两肉末、1杯整蛋白型营养粉，逐渐把蛋白质提上来，一个月后白蛋白就从22g/L升到了31g/L，水肿也消退了。1个体化营养支持护理1.1.2进食行为指导建议少量多餐，每天5~6餐，餐前半小时避免饮水、喝汤，防止挤占胃容量影响进食量，卧床病人进食时抬高床头30~45度，进食后半小时保持体位，避免误吸。1个体化营养支持护理1.1.3食欲促进干预根据病人的口味调整食物的色香味，情绪低落的病人针对性心理疏导，必要时遵医嘱使用促胃肠动力药、甲地孕酮等促进食欲的药物。1个体化营养支持护理1.2管饲肠内营养护理适合无法经口进食的病人，比如吞咽障碍、昏迷、口腔术后的病人。1个体化营养支持护理1.2.1管路维护鼻胃管/鼻肠管每天固定，标记外露刻度，每班核对位置，每次输注前后、连续输注每4小时，用20~30ml温水脉冲式冲管，防止管路堵管，每天清洁鼻腔，每周更换固定胶布，防止皮肤压伤。1个体化营养支持护理1.2.2输注管理初始输注从低浓度、慢速度开始，第一天速度控制在20~30ml/h，浓度减半，病人耐受后逐渐增加速度和浓度，营养液温度控制在38~40度，避免过冷刺激胃肠道导致腹泻。1个体化营养支持护理1.2.3并发症观察每天观察病人有无腹胀、腹泻、恶心呕吐、反流，定期监测血糖、电解质，尤其警惕再喂养综合征的发生。1个体化营养支持护理1.3肠外营养护理适合无法耐受肠内营养的病人，比如肠梗阻、严重消化道出血、急性胰腺炎的病人。1个体化营养支持护理1.3.1静脉通路管理全肠外营养需要通过中心静脉或PICC输注，严格无菌操作，每天更换穿刺点敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血，预防导管相关性血流感染。1个体化营养支持护理1.3.2输注管理PN现配现用，24小时内匀速输注完成，控制输注速度，定期监测血糖，避免高血糖或低血糖的发生。2常见症状专科护理2.1水肿护理重度低蛋白水肿的病人，抬高水肿肢体，促进静脉回流，穿宽松柔软的衣物，避免局部皮肤受压，保持皮肤清洁干燥，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推导致皮肤破损，我之前的病人骶尾部压疮就是因为水肿皮肤韧性差，加上护理不当导致的，加强体位护理后一周就愈合了。2常见症状专科护理2.2皮肤黏膜护理PEM病人皮肤弹性差、抵抗力低，容易发生破损感染，卧床病人每2小时翻身一次，使用减压床垫，每天用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂，管饲病人每天进行两次口腔护理，预防口腔黏膜溃疡和感染。2常见症状专科护理2.3肌肉减少护理只要病情允许，指导病人进行被动或主动运动，每天两次，每次20~30分钟，比如上肢握弹力球训练、下肢抬腿训练，促进肌肉蛋白质合成，预防肌肉进一步萎缩。3严重并发症的预防护理3.1感染预防PEM病人免疫力低下，感染风险高，严格执行无菌操作，减少不必要的侵入性操作，鼓励卧床病人有效咳嗽排痰，做好会阴护理，定期监测体温、血常规，早期发现感染征象。3严重并发症的预防护理3.2再喂养综合征预防这是重度PEM病人营养支持早期最危险的并发症，我刚工作的时候就碰到过一例重度PEM病人，一开始就给足能量，结果出现严重低磷血症，差点发生猝死，后来我对所有重度PEM病人都遵循以下原则：营养支持开始前先补充维生素B1，初始能量从10~15kcal/kg/d开始，逐步增加到目标量，前3天每天监测电解质，重点关注磷、钾、镁的水平，发现异常及时汇报医生调整，这么多年再也没有出现过严重的再喂养综合征。3严重并发症的预防护理3.3压疮预防PEM本身就是压疮的独立危险因素，营养不改善，压疮很难愈合，除了体位护理和皮肤护理，一定要保证营养摄入，纠正低蛋白血症，才能从根本上预防压疮。4心理护理与健康指导4.1情绪干预超过半数的PEM病人合并焦虑抑郁情绪，尤其是肿瘤病人和独居老人，我每天都会抽10分钟左右和病人沟通，了解他们的顾虑，很多老人觉得自己给子女添麻烦，不愿意配合营养支持，我会帮他们和家属沟通，让子女多陪伴，鼓励病人建立信心，配合干预。4心理护理与健康指导4.2认知误区纠正很多家属存在“营养会喂饱肿瘤”“吃粥养胃”“不能吃鸡蛋发物”等错误观念，我会用通俗的语言给他们讲解PEM的危害，给病人计算每天需要的蛋白质和能量，比如一个60kg的病人，每天需要72~90g蛋白质，大约就是2个鸡蛋、1两瘦肉、1杯牛奶、1两鱼，让家属清楚知道怎么安排饮食，纠正错误认知。5出院延续性护理5.1出院计划制定病人出院前再次进行营养评估，根据病人的营养状态制定个性化的家庭营养计划，明确每天的能量、蛋白质摄入目标。5出院延续性护理5.2家庭护理指导教会病人或家属每周固定时间称体重，观察体重变化，管饲出院的病人，教会家属管路护理、冲管方法、并发症观察，留下咨询联系方式，有问题随时沟通。5出院延续性护理5.3定期随访出院后两周电话随访，一个月门诊复诊，动态评估病人的营养状态，及时调整营养方案，避免再次发生PEM。通过以上从评估到干预的全流程管理，我们就能规范完成PEM的专科护理，最后我对今天分享的内容做总结归纳。04总结总结综上，蛋白质能量营养不良是临床各科室十分常见的营养问题，是影响病人预后的重要独立危险因素，尤其在老年、慢性消耗性疾病、肿瘤人群