压疮合并慢性肾衰竭的护理

,压疮合并慢性肾衰竭的护理,肾内科 2017.04,1,01,病例介绍,压疮相关知识,治疗要点,护理要点,张张龙龙龙龙,李留锁，男，72岁，主因“血糖升高27年，肾功能异常10年，气紧2周”入院。现病史：患者于27年前发现血糖升高，诊断糖尿病，10年前发现尿蛋白，肌酐当时140umol/L，诊断糖尿病肾病，2016年3月复查肌酐大于600umol/L，在运城同德医院行规律血液透析治疗，两周前无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰，气紧明显，伴全身浮肿，平躺或活动后加重，无寒战发热；于2017年3月22日上述症状加重，无法平卧，既就诊于当地医院行胸部CT示双侧胸腔积液，双肺炎性病变，给予对症治疗后，上述症状未见好转,转入我院急诊科，行相关化验血液透析治疗两日，现为进一步诊治就诊于我科。转入时观察患者左上肢有动静脉内瘘，右侧臀部有1.5cm*2.0cm的破溃压疮。既往史：既往有“高血压” “糖尿病” “脑梗死”等病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。,体格检查：T 36.4C P 104次/分 R 20次/分 Bp 176/92mmHg 慢性病容，口唇发绀，神志清，精神差， 端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音， 心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音， 腹部略膨隆，双下肢凹陷性水肿 右侧臀部有1.5cm*2.0cm的破溃压疮 入院诊断 1、慢性肾衰竭（CKD5期 尿毒症期） 2、肾性贫血 3、2型糖尿病、糖尿病肾病 4、高血压3级、很高危组 5、心力衰竭、心功能IV级 6、肺部感染、双侧胸腔积液、I型呼衰 7、陈旧性脑梗死,辅助检查：入院当天1、血标本：WBC:10.6109/L，PCT:0.54ug/L， AST:38u/L,ALT:77u/L， 尿素:22.42mmol/L，肌酐603.1umol/L2、尿液检查：蛋白3+,压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死。,DEFINITION,定义,危险因素,1.力学因素垂直压力摩擦力剪切力2.局部潮湿或排泄物刺激3.年龄4.营养状况5.体温升高6.机体活动或感觉障碍7.急性应激因素,绝大多数压疮是可以预防的,预防措施,I期,淤血红期润局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻、痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。,II期,炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。,III期,浅度溃疡期全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织.表皮水泡扩大,破溃,有黄色渗出液,脓液覆盖,形成溃疡.疼痛感加重.,IV期,深度溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨面.坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味.严重者可引起脓毒败血症,全身感染,危及生命.,病理分期,护理重点。,措施,去除致病因素,防止压疮继续发展.,局部使用半透明敷料或水胶体敷料加以保护,压疮的治疗与护理,压疮I期淤血红润期,护理重点。,措施,保护皮肤,预防感染,除加强减压措施外，局部可用红外线照射。,对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。,压疮的治疗与护理,压疮II期炎性浸润期,护理重点。,措施,清创后用无菌敷料包扎,创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。,压疮的治疗与护理,压疮III/IV期溃疡期,16,常见护理诊断/问题,1.皮肤完整性受损 与皮肤水肿、臀部受压、长期卧床有关、2.疼痛 与皮肤破损有关3.体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关4.医用胶粘相关皮肤损伤 与护士操作不当或患者臀部皮肤长期受压有关5.潜在并发症：有感染的危险 与皮肤破溃有关,？,1.皮肤观察 观察有无红肿、破损和化脓等症状2.皮肤护理 （1）衣着柔软、宽松 （2）长期卧床者，经常变换体位，防压疮； 年老体弱者，协助翻身或用软垫支撑受压部位。 （3）因水肿病人皮肤菲薄，易破损而感染，故应做好全身 皮肤的清洁。清洁时勿过分用力，避免损伤皮肤。 （4）水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针， 拔针后用无菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液 而发生感染。严重水肿者避免肌注，采用其他途径给 药。,护理措施皮肤完整性受损,1.休息 轻度水肿者限制活动，重度水肿者卧床休息。 下肢明显水肿者，卧床休息时抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。 水肿减轻后，病人可起床活动，但应避免劳累。2.饮食 （1）限钠：少盐饮食，每天以23g为宜 （2）液体：液体入量视水肿程度及尿量而定。 A.尿量1000ml，一般不需严格限水，但不可过多饮水。 B.尿量500ml/d或严重水肿者，限水，重者量入为出， 每天液体入量前一天24h尿量+不显性失水500ml （3）蛋白质：肾功能正常者:正常量优质蛋白0.8 1.0g/(kgd) 有氮质血症者:限制蛋白质摄入，优质低蛋白0.6 0.8g/(kgd) （4）热量：补充足够热量以免引起负氮平衡，30kcal/(kgd) （5）其他：注意补充各种维生素，低磷低嘌呤饮食饮食等3.病情观察 准确记录2