重症监护急诊

第二十章 急诊危重病监护,1,主要教学内容,2,一、概 述,通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护,3,重症监护单元(ICU),重症监护单元（intensive care unit, ICU) 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。,重症监护单元,4,危重症监护单元的分类,PICU,内科 ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,ICU的分类,5,EICU的功能,半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。,6,结构,监护区、护士站、治疗室、医生工作室,基本设置,EICU的基本设置,7,8,可移动操纵臂上有医用氧气，吸引装置，电源插座， 可放置呼吸机，监护仪等，电源不安放在墙上，用电安全,9,10,11,二、循环系统监测,12,血流动力学监测,血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢体温度等,13,无创性监测,是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。,14,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,6,1,2,5,4,3,无创监测,15,心电图监测,心电图监测：利用心电图仪监测心电活动， 对各种心律失常具有独特的诊断价值。,16,多参数心电监护仪,心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。,17,中央监护系统,18,无创血压,人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。,19,无创血压,血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。影响血压的因素： 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。50mmHg时难以精确测量。,20,脉搏血氧饱和度(SPO2),SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。 计算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。,21,脉搏血氧饱和度(SPO2),临床意义：间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况（氧离曲线图显示： SPO2与PO2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）,22,心排出量（CO）,即每分输出量 每搏输出量心率 成人约4-6LCO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。影响因素包括： 静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。,23,无创性心功能监测,超声心动图监测动态观察不同超声轴面心脏结构变化，心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的形态变化；通过测定心脏收缩/舒张末期容积比，测定射血分数（EF）；能判断心功能不全患者的预后；Doppler血流探测可监测血流变化和血管内压力。胸腔阻抗法循环监测 导体容积的变化量在数值上与阻抗变化量成正比，当长度不变时，容积增加是由于血管扩张、截面积增大引起的。因此，可以利用阻抗的变化来反映血管截面积的变化，据此可进一步判断血管内血流量的变化。判断心脏和循环的变化。动态观察血流动力学变化。,24,25,有创性监测,肺动脉插管,有创动脉压监测,中心静脉压,免疫功能紊乱期,26,中心静脉压,中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。正常值及临床意义： CVP正常值为512cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。,27,颈内静脉置管测压,28,锁骨下静脉置管测压,29,中心静脉压与血压之间的关系,表20-1 中心静脉压与血压之间的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足； 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,30,