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文档简介

缩窄性心包炎的麻醉,玉林市第一人民医院麻醉科 梁勇升,1,病因,主要病因是结核菌感染其次是化脓性感染，外伤性及非外伤性心包积血近年来，心脏手术后并发本病,2,病理,缩窄的心包限制双侧心室的正常活动心室舒张期心脏舒张受到限制：左，右心室回流血液受阻，静脉压升高，表现为颈静脉怒张，肝肿大，腹水，胸水及全身水肿心排血量比正常略低，每搏量明显减少，主要靠增加心率来维持每分钟心排血量在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时，可产相应部位的瓣膜功能障碍的杂音和体征,3,临床症状,颈静脉怒张肝大，腹水，胸水，全身水肿胸水或腹水伴膈肌升高引起肺容量减少：呼吸困难,4,手术前准备,全身支持疗法，包括改善饮食，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。抗结核治疗不少于6周，最好为3个月。肝肿大，腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿制剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前12日应行胸腹腔穿刺放水，腹部加压包扎，以增加肺活量及减轻腹腔内压力，后者有利于膈肌的呼吸运动。,5,剥离,剥离的顺序应该是： 左心室右心室流出道房室沟缩窄环下腔静脉环形束带。,6,麻醉前准备,无创血压，心电图，脉搏血氧饱和度有创动脉血压，中心静脉测压血气，电解质，血常规血管活性药物:,7,麻醉前用药,吗啡0.1mg/kg东莨菪碱0.20.3mg,8,麻醉,不引起心肌、循环的抑制避免血压下降和心动过缓最小剂量，慢舒芬太尼，芬太尼，氯胺酮，依托咪酯通气：避免潮气量过大（阻塞回流）,9,输液,剥离前严格管理入量：等量输液、输血开始至剥离完成：限量,10,并发症,1. 心衰，肺水肿： 原因：压迫解除，回流增加/只进不出 处理：限液，扩管，强心，利尿2. 心律失常：暂停手术，利多卡因，可达龙3.血压低：去甲，多巴胺,11,病例讨论,患者，女，17岁，患缩窄性心包炎3年，体检肝肋下4cm，双下肢水肿，腹胀，少量胸水，双肺少量湿罗音，体重50kg，血压100/80mmHg，心率90bpm。x线片，心脏彩超证实缩窄性心包炎，提示左右心房大，心室相对缩小。左室收缩功能正常。术前外科大量利尿，钾3.2，钙0.95。,12,病例讨论：诱导,入室常规开放静脉，动脉穿刺测血压120/70mmHg, 心率92bpm。诱导开始快速滴注羟乙基淀粉500，咪唑安定10mg，芬太尼0.3mg，血压缓慢降至92/60，心率80bpm，给仙林10mg，面罩加压给氧，插管前1分钟给利多卡因50mg，依托咪酯10mg，插管完毕血压89/56，心率82bpm。,13,病例讨论：维持,穿刺中心静脉后测静脉血气,钠127mmol/L,钾2.84mmol/L,钙0.93mmol/L,其他值均在正常范围。遂胶体每500ml中加10%钠5支+葡萄糖酸钙2支+氯化钾1.5支外周滴注。切皮追加芬太尼0.2mg,仙林4mg,咪唑安定2mg，以后每个小
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