病毒性肝炎的护理

病毒性肝炎的护理,1,1. 了解各型病毒性肝炎的特点；2. 熟悉病毒性肝炎的流行病学特点及预防措施；3. 掌握病毒性肝炎患者的护理评估、护理诊断、护理措施和健康教育,1. 在临床见习过程中体现关心、爱护、尊重患者；2. 有严谨求实的学习态度；3.具有良好的沟通能力；4.具有团队协作精神。5. 能严格执行传染病防治法，及时准确向当地卫生 防疫机构报告疫情。,1. 能做好病毒性肝炎患者的消毒、隔离工作；2.能对病毒性肝炎患者按护理程序完成系统化整体护理；3. 能对病毒性肝炎患者、家属有针对性地开展健康教育。,态 度,知 识,技 能,学习目标,2,案例1,患者男性， 24岁，发热、尿黄、皮肤巩膜黄染 6天入院。患者于6天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，伴尿黄，渐呈浓茶样。体格检查：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下1.5cm，质软，压痛。 实验室检查：尿胆红素(+)， 尿胆原(+)。肝功能：TB84mol/L，DB 60mol/L，ALT200u/L。,3,案例2,贾某，男性，36岁。乏力、纳差2周就诊。HBsAg阳性2年。血清转氨酶反复升高1年多。曾住院治疗3次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。辅助检查：ALT 320IU/L，AST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L； HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBs(-)，抗-HBe(-)。 B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD 1.3cm，脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。,4,患者，男性，17岁，学生。于2006年5月13日因发热、恶心、呕吐、眼黄5日，神志不清3日而入院。体检：T 36，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。辅助检查：WBC 11109/L,分类：中性粒细胞0.8。 ALT 650IU/L, AST 320IU/L,TBIL 100mol/L,案例3,5,这3个病人安置到什么病房？ 如何进一步评估？ 还应做哪些检查？ 怎样制订护理计划？ 向病人/家属吩咐些什么？,任务,6,概念病原体护理评估流行病学资料传染源传播途径人群易感性流行季节健康史体格检查辅助检查,护理诊断护理措施健康教育,7,病毒性肝炎（viral hepatitis）：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组常见的全身性传染病。按病原学分类： 目前已知的: 甲、乙、丙、丁、戊型我国传染病防治法将其列为乙类传染病。,一、概念,8,甲肝病毒（HAV） 为单股线状嗜肝RNA病毒，在外界抵抗力较强，但 煮沸1分钟可灭活。 乙肝病毒（HBV） 为双股环状嗜肝DNA病毒，在外界抵抗力强，耐受一般浓度消毒剂，煮沸10min 灭活。 完整的HBV颗粒称Dane颗粒。 （唯一:DNA病毒）,二、病原体,9,Dane颗粒,3种乙肝病毒颗粒,乙肝病毒,10,HBV的复制,11,免疫低下：HBsAg无症状携带者病毒变异：逃逸免疫细胞介导的免疫损伤：主免疫复合物性的免疫损伤：肝外损伤自身免疫反应的免疫损伤：特异性脂蛋白抗原HBV与原发性肝癌,HBV的致病机制,12,丙肝病毒（HCV） 为单股正链RNA病毒。丁肝病毒（HDV） 为缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能成熟。戊肝病毒（HEV） 为单股正链RNA病毒，2亚型，经胆汁从粪中排出。,二、病原体,13,传染源 甲、戊型肝炎传染源是急性期患者和隐性感染者。甲型肝炎患者一般 于起病前2周至ALT高峰期后1周 从粪便中排出HAV，此时传染性强。乙、丙、丁型肝炎的传染源分别为急性和慢性（含肝炎后肝硬化）乙、丙、丁型肝炎患者及病毒携带者。 传播途径 甲、戊型肝炎主要经粪口传播；乙、丙、丁型肝炎经血液、体液传播。,三、护理评估（一）-流行病学资料,14,人群易感性 人类对各型肝炎病毒普遍易感。 甲型肝炎以幼儿、儿童、青少年感染最多。乙型肝炎的易感人群为抗HBs阴性者，婴幼儿是HBV感染的最危险时期。 戊型肝炎显性感染主要发生于成年。,护理评估（一） -流行病学资料,15,流行季节 甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。 戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎的发病无明显季节性。 我国是病毒性肝炎的高发区，以乙、丙型肝炎流行为主，HAV: 80%， HBV（既往感染和现症感染）:57.6%，HbsAg阳性率为9.75%。 HCV现症感染者约3000万 HDV人群感染率约1% HEV人群感染率约17%,护理评估（一） -流行病学资料,16,流行病学资料评估要点,询问有无进食未煮熟的海产品，尤其是贝壳类食物，或是否饮 用被污染的水或食用不洁食物；是否有手术、注射、输血及使用血制品的史；是否与病毒性 肝炎患者有密切接触史。了解当地有无病毒性肝炎流行， 是否家族中特别是母亲感染肝炎， 是否进行过肝炎疫苗的预防接种。,17,护理评估（二）-健康史,全国病毒性肝炎会议标准2000年西安第十次临床类型,18,潜伏期 甲型肝炎26周，平均4周。 乙型肝炎16个月，平均3个月。 丙型肝炎2周6个月，平均6周。 丁型肝炎420周。 戊型肝炎29周，平均6周。,护理评估（二）-健康史,19,一、急性肝炎 急性黄疸型消化道症状“感冒“症状黄疸肝脏表现分期黄疸前期：57d黄疸期：26w恢复期： 平均1m急性无黄疸型：占急性肝炎病例的90,护理评估（二）-健康史,20,二、慢性肝炎 乙、丙、丁型肝炎可迁延不愈变成慢性肝炎。 慢性肝炎是指急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原体再次出现肝炎表现者。 分轻度、中度、重度,蜘蛛痣,肝掌,护理评估（二）-健康史,21,三、重型肝炎（最严重的类型）1.急性重型肝炎暴发型，病死率70四高：极度乏力、频繁呕吐、黄疸迅速加深、腹胀明显出血倾向，凝血酶原活动度40%急性肾功能衰竭（肝肾综征） 胆酶分离2.亚急性重型肝炎3.慢性重型肝炎,护理评估（二）-健康史,22,四、淤胆型肝炎 （毛细胆管炎型肝炎 ）黄疸较深，持续3周以上。可出现皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大 梗阻性黄疸的检验结果 五、肝炎后肝硬化 仅在乙、丙型肝炎后发生 分为活动性肝硬化和静止性肝硬化,护理评估（二）-健康史,23,并发症 乙、丙型肝炎：肝内：肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝 肝外：胆道炎症、糖尿病、再生障碍性贫血、心肌炎、肾小球肾炎 重型肝炎： 肝性脑病、继发感染、出血、 电解质紊乱及肝肾综合征,护理评估（二）-健康史,24,心理、社会健康史 患者对患肝炎后住院隔离的认识 是否有被人歧视、嫌弃或有孤独感，是否有意回避他人 患病后家属对患者的关心程度 患者及其家属的应对能力,护理评估（二）-健康史,25,健康史评估要点,重点评估：是否有食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状，有无黄疸、肝 功能损害的表现。了解起病情况，有无体重减轻、乏力、皮肤瘙痒、出血、神志及精神状态。 既往有无类似发作史。,26,护理评估（三）-身体评估,生命体征、神志精神状态、性格行为改变、 肝臭、营养情况皮肤及黏膜有无黄染、搔抓痕迹或 破损，有无肝掌、蜘蛛痣肝脏大小、质地、有无压痛及叩击痛，脾脏大小有无腹部膨隆、腹壁静脉曲张、腹水征 有无双下肢水肿有无扑翼样振颤（+）有无颈静脉怒张 肝颈静脉返流征（+）,27,肝功能检查肝炎病毒标记物检测影像学检查超声（诊断）、CT、MRI 肝组织病理检查 明确诊断，衡量炎症活动度、纤维化程度 原位检测肝脏组织内病毒抗原或核酸 评估疗效,护理评估（四）-辅助检查,28,肝功能检查,ALT （最常用） ：重型：胆酶（）分离CHE 活性明显减低：常提示肝损害严重 血清蛋白测定：A，A/G倒置血清胆红素测定：PT和PTA： PTA40为重型,29,甲肝：抗-HAVIgM阳性是的确诊依据丙肝：检测抗HCV丁肝：抗HD IgG戊肝：检测抗-HEVIgM,肝炎病毒标记物检测,30,乙肝二对半检查临床意义,HBsAg：HBV感染的主要标志抗HBs：保护性抗体，免疫力标志HBeAg：为病毒复制及强传染性指标抗HBe：传染，预后良好的征象HBcAg：不易在血液中检出；抗HBc：非保护性抗体，为急性感染HBV DNA ：HBV复制，传染性大,31,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,“大三阳”,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,急性或慢性现症感染，传染性强,32,应重点询问有无肝炎接触史，既往是否患过病毒性肝炎，有无全身乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛，尿色逐渐加深等，初步判断是否病毒性肝炎。 病后有无神志改变，有无出血、腹水、电解质紊乱等；诊断、治疗和护理经过及其效果。 分析肝功能检查、肝炎病毒标记物检测、肝组织病理检查结果，确定病毒性肝炎类型。,护理评估要点（小结）,33,护理诊断,案例1入院诊断: 急性病毒性肝炎 主要护理诊断/问题 活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 焦虑 与起病突然、不了解相关知识、医疗费用高有关。,34,案例2入院诊断：慢性乙型肝炎（中度）主要护理诊断/问题 活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 营养失调：低于久病消耗多摄入少、消化功能差有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 焦虑 与病情较重、迁延不愈、医疗费用高有关。,护理诊断,35,案例3入院诊断: 急性重型肝炎 主要护理诊断/问题 潜在并发症：肝性脑病。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。自理缺陷 与病情严重、意识障碍有关。,护理诊断,36,活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 营养失调：低于机体需要量 与摄入减少、呕吐、消化功能差有关。 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤胆盐沉积引起瘙痒有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 潜在并发症：肝性脑病、出血、肾功能衰竭。 焦虑 与不了解预后、病情严重、反复发作或迁延不愈、医疗费用高有关。有传播感染的危险:与病毒性肝炎的传染性有关照顾者角色困难：病情重，时间长，照顾者休息不好，精力不够有关,常见的护理诊断,37,护理措施,案例1安置到肝炎病区单间 隔离消毒 做病原学检查 立即上报当地卫生防预部门 按急性病毒性肝炎患者制订护理措施,38,案例2安置到乙型肝炎病房 按慢性病毒性肝炎患者制订护理措施,护理措施,39,案例3安置到肝炎病区ICU病房，告病危，特护，吸氧 禁食，鼻饲，禁蛋白 输液降血氨，护肝 严密观察病情变化：生命体征、神志、出血、电解质、肝肾功能 做好隔离消毒工作 做病原学检查，立即向当地卫生防预部门报告疫情,护理措施,40,护理措施-消毒与隔离,甲、戊型肝炎：自起病日起隔离3周患者食具、茶具、生活用具与健康人严格分开，注意个人卫生，做到饭前、便后用肥皂和流动水洗手，对患者用物和排泄物消毒。 乙、丙、丁型肝炎：由急性期隔离至体内病毒消失提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械实行一用一消毒的措施，对带血和体液污染物应严格消毒。,41,护理措施-一般护理,休息与活动 重型肝炎、急性肝炎早期、慢性肝炎活动期嘱患者卧床休息 病情好转，肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感疲劳为度 肝功能正常13个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累与重体力劳动。生活护理 卧床期间，协助做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。,42,护理措施-一般护理,饮食护理 解释合理饮食的意义肝炎急性期：进清淡易消化富含维生素低脂饮食、避免暴饮暴食慢性：适当蛋白，1.5-2g/kg*天 植物性优质蛋白合并肝硬化失代偿：避免坚硬带刺的食物合并血氨偏高者，限制或禁止蛋白摄入合并腹水，宜低盐或无盐，进水量1000ml禁酒,43,护理措施-心理护理,多与患者沟通，解除其疑惑 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗 动员患者的亲朋好友关爱病人，使其得到家庭、社会的多方支持。,44,护理要点二、心理护理,热情与患者沟通，了解患者心理变化，及时予心理疏通针对压力源，有针对地予心理护理疾病威胁消毒隔离措施知识缺乏陌生环境与外界隔离经济困难,45,护理措施-用药护理,按医嘱给保肝药，不滥用药物，禁用损害肝脏的药物 干扰素毒副作用及处理：最常见是“流感样症候群”，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。可予以解热镇痛药对症，不必停药； 可引起骨髓抑制，表现为白细胞减少、血小板减少等，停药后常自行恢复； 神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病等，出现抑郁及精神症状应停药； 失眠、轻度皮疹、脱发视情况可不停药； 诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等，应停药。拉米夫定 少数病例出现头痛、全身不适、疲乏、胃痛与腹泻 个别可出现过敏反应,46,护理要点七、治疗护理,抗病毒药物和降黄、降酶、护肝、利尿等药物治疗均可能出现各种不良反应，故应密切观察，并按医嘱正确及时给药。抗病毒药：不可随意停药。注意病毒变异及病毒指数。 不良反应：口服的：乏力、消化道反应、肝区不适、失眠、WBC 干扰素：乏力、消化道症状、感冒症状、骨髓抑制、精神症状（焦虑、抑郁、易怒）肝得健：避光雅博司：对重症肝炎、高胆红素血症、肝昏迷需做血浆置换、吸附和生物人工肝者，配合做好术前术后的护理。,47,护理措施-病情观察,生命体征，神志状态 黄疸是否进行性加重 有无鼻、牙龈、注射部位、消化道等部位出血表现 是否有肝浊音界进行性缩小，消化道症状的变化 记出入水量，腹围的变化,48,护理措施-对症护理,皮肤瘙痒 穿棉布质地柔软、宽松的内衣裤，经常换洗。保持床单清洁、干燥 每日用温水擦拭全身皮肤1次，不用有刺激性的肥皂与化妆品 瘙痒重者可局部涂擦止痒剂，口服抗组胺药 及时修剪指甲，避免搔抓时致皮肤破损 已有破损应注意保持局部清洁、干燥，预防感染,49,出血 观察出血部位、出血程度、生命体征 查血型、查血红蛋白量、凝血功能等，配血备用 告知患者不用手指或牙签剔牙，不用硬牙刷刷牙，刷牙出血者可用棉棒擦洗或用水漱口 注射后局部至少压迫1015分钟，以避免出血,护理措施-对症护理,50,继发感染 保持病室空气流通，减少探视 做好病室的环境消毒 做好口腔护理，定时翻身，及时清除呼吸道分泌物 衣物、被褥保持清洁 观察感染的表现 发生感染时遵医嘱使用抗生素,护理措施-对症护理,51,并发症的观察肝性脑病,指导患者避免诱发肝性脑病的因素密切观察病情变化，注意肝性脑病的早期表现:配合医生抢救肝性脑病患者.监测T、P、R、BP，特别观察神志、瞳孔及性格、行为的改变。禁食蛋白质食物，进碳水化合物、维生素为主的食物，昏迷者可经鼻胃管管饲。加强基础护理和安全护理照顾者角色困难的护理治疗护理,护理要点五、病情观察,2,52,并发症的观察肝肾综合征、水电解质紊乱,严格记24h尿量，监测尿常规、血尿素氮、肌酐、血电解质避免各种引起血容量降低的诱因：消化道大出血、大量利尿、大量多次放腹水等，注意防止合并感染、禁止使用肾毒性的药物指导患者进富含钾的食物，但尿少时限制钾的摄入用药护理：遵医嘱使用扩肾血管，扩血容量药物，防止急性肾功能不全。少尿时采取扩张血容量的措施:予血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐。并用多巴胺等增加肾血流量的药，必要时于速尿。根据血电解质补充电解质，必要时血液透析,护理要点五、病情观察,2,53,肝性脑病、肾功能衰竭 加强观察，及时发现 协助医生抢救并进行相应的护理,护理措施-对症护理,54,控制传染源 急性患者应隔离至病毒消失。 慢性患者及携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小，复制活跃者予以抗病毒治疗。 凡现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。 对献血员严格筛选，不合格者不得献血。,健康教育-预防,55,切断传播途径 改善环境卫生，加强饮水消毒，食具消毒，和食品管理，注意饮食卫生，防止病从口入。以预防甲、戊型肝炎； 乙型、丙型和丁型肝炎重点预防血液和体液的传播，加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理。严格执行餐具、食具消毒制度。理发、美容、洗浴等用具按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯，提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械实行一