肝肾综合症的内科治疗与血液净化

肝肾综合征的内科治疗与血液净化 郧西县人民医院肾内科 张茂洪,1,肝肾综合征(HRS) 是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征，常伴难治性腹水。常有明显循环功能障碍，急性肝衰竭病人也可发生。HRS肾功能衰竭是功能性的，预后较差。唯一长期有效的治疗方法为肝移植。,概念及特征,2,临床表现,自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症及氮质血症等为特点，肾组织检查缺乏重要的病理改变。临床分型： I型(急进型)：急性进展型肾功能衰竭,2W内Scr2倍,甚至2.5mg/L,或24hGFR50,常由严重感染、胃肠道出血或大量抽放腹水等因素诱发，该型患者平均生存期少于2周。型(渐进型)：肾功能损害相对较轻,进展较慢 ，Scr133 umol/l或GFR1.5mg/l或24h内生肌酐清除率40ml/min；3.无休克感染、近期或当前使用肾毒性药物、强烈利尿或胃肠道丢失液体等情况； 4.停利尿剂及输入等渗盐水1.5L扩容后，肾功能无好转 ： 5.尿蛋白500mg/d，超声检查无尿路梗阻和肾实质损害等。,6,诊断标准,次要诊断标准：1.尿量血渗透压；4.尿红细胞50/高倍镜视野；5.血钠300mmol/l，动脉血气分析pH7.20或出现液体容量负荷过度及高钾血症、肺水肿时，应考虑行血液净化,但血液透析并不能改善HRS的转归.,19,HRS治疗方案推荐,型HRS 一线治疗方案：联用血管收缩剂和白蛋白。对血管收缩剂部分或无反应者，可选用TIPS。型 HRS的有效治疗方法注射白蛋白对合并SBP者可预防HRS。血管收缩剂和白蛋白为一线治疗药物。米多君联用奥曲肽或去甲肾上腺素也可选用。,20,特利加压素（2-12mg/day）和白蛋白（第一天1g/,以后20-40g/day）可使60病人肾衰逆转。单用对提高生存率效果有限。有适应症尤其是对血管收缩剂不敏感的病人，TIPS也是一种选择。也可用于治疗难治性腹水和保持肾功能正常。肝移植是唯一可保证长期疗效的治疗方法。药物治疗和TIPS可延长病人的生存时间，以进行肝移植术，同时还可提高术后生存率。,21,型 HRS 血管收缩剂对其作用仍不明确。 TIPS可用于治疗难治性腹水（型HRS常见合并症）。TIPS对型HRS生存率影响的研究还不够完善，其作用尚不能肯定。,22,我院2011年4例HRS治疗汇报,2010年我院肾病内科及中医肝病内科同时成为市乙类重点专科，这是荣誉更是动力，使我们面对HRS医学难题时不能退缩！2011年我们院内科间合作共治疗4例HRS患者，2男2女，1例为肝癌患者，2例为慢性乙肝患者，1例不明病因，均为型HRS。,23,治疗方法,积极的营养支持及肝脏原发病（并发症）治疗；预防肾衰竭：防治上消化道大出血、避免过量利尿及大量抽放腹水、预防感染、慎用肾毒性药物及非甾体类药物等；白蛋白治疗：20-30g/d，连续5d。多巴胺运用：3ug/kg.min,连续5d。1例肝性脑病并肺水肿采用灌流加透析2次； 1例急性肺水肿透析2次。,结果,肝癌患者治疗3天后放弃治疗，现已死亡；肝性脑病患者合并多器官衰竭，透析后7天死亡；2例慢性乙肝患者好转出院，现生活质量可。分别出院40余天及7