局部血液循环障碍

病理学,第三章局部血液循环障碍(Local hemodynamic disorders),提要,充血和淤血出血 血栓形成 栓塞 梗死,局部血液循环障碍,充血和淤血,充血和淤血,局部组织血管内血液含量的增多 动脉性充血 静脉性充血又称淤血,正常供血；动脉性充血；静脉性充血,充血和淤血充血 (Hyperemia),器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血,常见的类型： 生理性充血：情绪激动、运动、饮食后的胃肠道病理性充血：常见于炎症反应的早期 减压后充血：受压的组织或器官突然解除压力细动脉反射性扩张充血，如一次性大量抽取胸水或腹水,充血和淤血充血 (Hyperemia),病变 肉眼:大组织器官体积轻度增大 红颜色鲜红(RBC增多, 氧和血红蛋白增多) 热代谢增强,镜下: 局部细动脉及毛细血管扩张充血,后果 解除病因可完全恢复 高血压或动脉硬化等破裂性出血(如脑出血) 减压后充血脑相对缺血虚脱、晕厥,充血和淤血充血 (Hyperemia),器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称淤血，又称静脉性充血,充血和淤血淤血 (Congestion),原因静脉受压 静脉腔阻塞 心力衰竭,病变肉眼： 大淤血的组织或器官体积肿大 紫淤血的组织或器官颜色暗红, 还原Hb增多 凉局部血停滞，毛细血管扩张，散热增加镜下: 细静脉和毛细血管扩张，红细胞增多。毛细血管腔大,淤血的病变及后果,充血和淤血淤血 (Congestion),后果: 实质细胞发生萎缩、变性，甚至死亡 间质纤维组织增生 水肿 ，积液 ，出血,淤血的病变及后果,充血和淤血淤血 (Congestion),充血和淤血淤血 (Congestion),急性肺淤血,充血和淤血淤血,?,慢性肺淤血,慢性肺淤血，肺泡壁毛细血管扩张充血更为明显，肺泡壁变厚和纤维化。肺泡腔除有水肿液及出血外，还可见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心衰细胞（heart failure cells） 。 长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧肺组织纤维增生肺褐色硬化（brown duration）,重要器官的淤血,充血和淤血淤血 (Congestion),充血和淤血淤血 (Congestion),充血和淤血淤血,?,充血和淤血淤血,出血,按有否疾病 生理性出血 病理性出血 按血液逸出机制 破裂性出血 漏出性出血 按出血部位 内出血 外出血,类型,出血 (Hemorrhage),血液从血管或心腔逸出，称出血,破裂性出血,心脏或血管壁破裂引起的出血原因: 血管机械性损伤：割、弹、刺伤血管壁或心脏病变血管壁受周围病变侵蚀：如结核、恶性肿瘤、溃疡等静脉破裂：如肝硬化时曲张食管静脉毛细血管破裂：如软组织损伤,出血 (Hemorrhage),漏出性出血,血管壁通透性增高引起的出血原因: 血管内压增高 血管壁的损害 血小板减少或功能障碍凝血因子缺乏,出血 (Hemorrhage),出血 (Hemorrhage),外出血 鼻血，咯血，呕血，便血，尿血 瘀点，紫癜，瘀斑,内出血 体腔积血: (心包腔，胸腔，腹腔，关节腔) 软组织血肿: (硬脑膜下血肿，腹膜后血肿，皮下血肿),微小出血进入皮肤、粘膜、浆膜面形成较小的出血点称为瘀点而稍为大的出血称为紫癜。直径超过1cm2cm的皮下出血灶称为瘀斑。在组织内局限性的大量出血，称为血肿。,出血 (Hemorrhage),血栓形成,血栓形成（Thrombosis）,在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成(thrombosis)。所形成的固体质块称为血栓(thrombus),心血管内皮细胞的损伤：正常心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝两种功能，生理情况下以抗凝作用为主，使血液保持流动状态,血栓形成条件,血流状态的改变 ：血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓的形成,血液凝固性增加：血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态,血栓形成血栓形成的条件和机制,血栓形成,血栓形成过程示意图,血栓形成血栓形成的条件和机制,图:内皮细胞损伤后的促凝作用及血小板活化,血栓形成血栓形成的条件和机制,A.内膜损伤，胶原暴露。血小板(PLT)在vWF的桥梁作用下与胶原黏附；黏附后PLT变形；PLT释放反应；更多血中PLT趋向黏集；形成血小板黏集堆,血栓形成血栓形成的条件和机制,B.血小板激活，黏集堆增大。内外凝血途径激活，纤维蛋白生成。PAIs抑制纤维蛋白溶解。黏集堆牢固性增加,C.纤维蛋白聚合体呈网状加固血小板堆，其中可网罗少量白细胞和红细胞,血栓形成血栓形成的条件和机制,血栓形成血栓形成的条件和机制,血栓形成类型和形态,常位于血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内。在静脉性血栓中，白色血栓位于延续性血栓的起始部，即血栓的头部肉眼观察白色血栓呈灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，质实，与血管壁紧密粘着不易脱落镜下主要由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓,白色血栓,沿二尖瓣闭锁缘有多数单行排列的细小疣状赘生物 ，为白色血栓,血栓形成类型和形态,静脉内的延续性血栓的体部为混合血栓肉眼呈粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连，有时可辨认出灰白与褐色相间的条纹状结构,混合血栓,血栓形成类型和形态,镜下混合血栓主要由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成，血小板小梁边缘可见有嗜中性白细胞附着,混合血栓,新鲜血栓，箭头示血小板梁，呈细颗粒状，小梁周围有多数白细胞，小梁之间有红染细丝状之纤维蛋白网，其间充满多量红细胞,血栓形成类型和形态,肉眼：暗红色。新鲜的光滑、湿润、弹性；陈旧的干碎、易脱落镜下：纤维素网眼内充满着如正常血液均匀分布的红、白细胞部位: 静脉血栓的尾部,红色血栓,静脉血栓尾部暗红色为红色血栓,血栓形成类型和形态,透明血栓 发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，因此只能在显微镜下观察到，又称为微血栓透明血栓主要由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成，又称为纤维素性血栓，最常见于DIC,血栓形成类型和形态,血栓形成血栓对机体的影响,血栓溶解吸收；部分软化，形成栓子；机化与再通； 血栓发生钙盐沉着，形成静脉石,软化、溶解和吸收 机化和再通 再通: 在血栓机化过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流钙化,血栓形成血栓的结局,血栓附着内膜处有新生之毛细血管及成纤维细胞长入血栓内,为机化血栓,有利不利阻塞血管心瓣膜赘生物 (血栓)瓣膜病血栓脱落栓塞梗死广泛出血DIC,血栓形成血栓对机体的影响,栓塞,栓塞（Embolism）,在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞（embolism），阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus） 栓子：固体，液体，气体,右心或体静脉的栓子左心和动脉系统的栓子门静脉系统的栓子交叉性栓塞逆行性栓塞,栓子栓塞的途径,栓塞栓子的运行途径,主动脉系统及左心栓子,周围小动脉（脑、脾、肾等）,静脉系统及右心栓子,肺动脉（肺）,房室间隔缺损交叉性栓塞,门静脉分支（肝）,门静脉的栓子,肝、肾、股静脉,右心房、下腔静脉逆行性栓塞,胸腹压升高,小而有弹性,栓塞的类型-血栓栓塞（Thromboembolism）,肺动脉栓塞：栓子95以上来自下肢 膝以上的深部静脉中小分支的栓塞不引起严重后果 有慢性肺淤血肺出血性梗死肺动脉大分支及主干呼吸循环衰竭猝死多数小栓子栓塞右心衰猝死,栓塞栓塞的类型和对机体的影响,肺动脉分支内可见一圆柱状血栓性栓子,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞时侧支循环代偿模式图, 无显著影响：,肺动脉栓塞, 肺动脉高压症：如果在较长一段时间内，反复发生小的肺动脉栓塞，使损伤得以积累，可以引起所谓的特发性肺动脉高压症。 肺出血性梗死：栓塞前，肺已有严重淤血，而吻合支不能起代偿作用时，则可引起肺组织的出血性梗死(详见第5节梗死)。,肺动脉栓塞, 肺动脉栓塞症：如许多较小的血栓广泛地栓塞肺动脉分支，或者大栓子栓塞肺动脉主干或大分支，可使肺循环受阻，肺动脉压急剧增高，引起急性右心室扩张和右心衰竭(急性肺源性心脏病)，病人可突然出现呼吸困难、紫绀、剧烈咳嗽、心悸、咯血、胸骨后疼痛、休克等，甚至发生急性呼吸循环衰竭而猝死，称为肺动脉栓塞症。猝死的机制一般认为，肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，致急性右心衰竭。肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，致发生急性右心衰竭和窒息；肺栓塞的血栓栓子表面黏集血小板，释出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痉挛。,体循环动脉栓塞栓子80来自左心，常见于亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓和心肌梗死附壁血栓栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织的梗死,栓塞栓塞的类型和对机体的影响,栓塞的类型-血栓栓塞（Thromboembolism）,左心房内有一较大血栓，脱落可引起体循环栓塞,栓塞的类型-脂肪栓塞 （Fat embolism）,循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤直径20m脂滴栓子肺动脉及毛细血管栓塞直径 20m脂滴栓子肺泡壁毛细血管肺静脉左心体循环 全身多器官栓塞,栓塞栓塞的类型和对机体的影响,脂肪栓塞,栓塞的类型-气体栓塞 （Gas embolism）,大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞前者为空气栓塞（air embolism），后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，称减压病（decompression sickness）空气栓塞:100ml 急性死亡减压病:氮气栓塞，血液游离出气体,栓塞栓塞的类型和对机体的影响,栓塞的类型-羊水栓塞（Amniotic fluid embolism）,是分娩过程中一种罕见严重并发症 显微镜下观察到肺小动脉和毛细血管内有羊水的成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液 在母体血液涂片中找到羊水的成分,栓塞栓塞的类型和对机体的影响,脑血管羊水栓塞,肺血管羊水栓塞,梗死,梗死（Infarction）,梗死形成的原因和条件 血栓形成动脉栓塞 血管受压闭塞 动脉痉挛,影响梗死形成的因素 器官血供特性 局部组织对缺血的敏感程度,器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死称为梗死 。,梗死梗死的病变及类型,梗死的形态特征梗死灶的形状取决于发生梗死的器官血管分布方式,梗死梗死的病变及类型,梗死的形态特征梗死灶的质地 取决于坏死的类型：实质器官如心、脾、肾的梗死为凝固性坏死，脑梗死为液化性坏死 梗死的颜色 取决于病灶内的含血量,肾动脉分支栓塞及肾贫血性梗死模式图,梗死类型 贫血性梗死肉眼：白色梗死发生于组织结构比较致密，侧支循环少的器官，如肾、脾、心等早期周围有暗红色充血出血带，后转为黄褐色，瘢痕形成镜下：凝固性坏死，组织轮廓尚存晚期可有肉芽组织及疤痕形成,脾贫血性梗死脾之切面见一楔形梗死灶，与周围组织分界清楚,梗死梗死的病变及类型,梗死梗死的病变及类型,梗死类型 出血性梗死 发生条件 严重淤血 组织疏松 常见类型肺出血性梗死 肠出血性梗死,切面有境界清楚之楔形梗死灶，呈深红色，为肺出血性梗死,梗死肠壁呈暗红色，为肠出血性梗死,梗死梗死的病变及类型,梗死梗死的病变及类型,梗死类型 败血性梗死