下肢缺血策略

下肢缺血性疾病应对策略,1,下肢缺血性疾病 简介,下肢缺血性疾病发病率逐年增加，据统计我国60岁以上人群动脉粥样硬化发病率高达80%，已经成为一种多发常见病。当动脉硬化持续进展可造成动脉管腔狭窄和闭塞，引起慢性或急性缺血。确诊为动脉硬化闭塞症及糖尿病下肢缺血的病人其最终结局是溃疡、截肢和死亡。,2,下肢缺血性疾病 简介,检查：超声，踝肱比，经皮氧分压测定，CTA，DSA。可明确诊断及指导治疗。,3,急性,急性下肢动脉缺血性疾病急性下肢动脉栓塞及下肢动脉血栓形成。,4,临床表现,6P症。Pain（疼痛），Pallo（苍白），Puiselessness（脉搏消失），Paresthesias（麻木），Paralysis（运动障碍），Poikilothermia（皮温变化）。严重程度取决于缺血持续时间及侧枝代偿情况。,5,治疗,1、拉栓术。2、腔内置管溶栓。3、单纯外周静脉药物治疗。,6,渐进性,渐进性的下肢动脉缺血，可能出现急性变化。主要包括动脉硬化闭塞症及血栓闭塞性脉管炎。经常被单独提出的两个概念糖尿病下肢缺血与糖尿病足。,7,Fontaine分期,期：轻微症状期，多数病人无症状或者症状轻微。期：间歇性跛行期，临床上常以跛行距离200m为界，绝对跛行距离200m为a期，绝对跛行距离 200m为b期。期：静息痛期。期：溃疡和坏疽期。,8,诊断,(1)符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。(2)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。(3)踝-肱指数(ABI) 0.9。(4)趾-肱指数(TBI):15cm,两次腔内治疗后,需进一步处理的狭窄或闭塞病变D级：慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞,包括腘动脉,病变20cm,慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端,10,治疗,A级病变 首选血管腔内治疗B级病变 优先选择血管腔内治疗 C级病变 手术重建长期通畅率较好,但在伴 有高危因素时应该首选腔内治疗D级病变 首选手术治疗,11,常规策略,减少和消除动脉硬化的危险因素：包括戒烟、肢体锻炼、控制高血压、降血脂、控制血糖等。,12,药物治疗,以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌证，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗，如应用阿司匹林、氯吡格雷及沙格雷酯、西洛他唑等。扩张血管药物包括前列腺素类药物等 。,13,血管腔内成形术,(1)球囊扩张(2)支架植入,14,外科手术治疗,动脉内膜剥脱术：适于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根 据 病 变 血 管 直 径 决 定 是 否 选 择 补 片 成 形 ，该术式常作为外科手术中的辅助术式其适应证人群多适合腔内治疗。动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变应以手术治疗为主。手术适应证：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌证：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以承受手术等。34.3 自体干细胞治疗：对于TASC分级C、D级病变的患者，特别对于动脉远端无血管重建流出道者，或因全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以承受手术者可试行自体干细胞治疗来促进缺血下肢血管新生。,15,治疗的选择,早期有效的治疗决定预后。有效的重建下肢血供，是挽救濒危肢体的切实有效的治疗手段。治疗方案应该根据病人情况进行个体化选择已经成为专家共识。,16,治疗难点,介入治疗难以解决。干细胞移植难以迅速改善血运。传统股腘旁路鞭长莫及。,膝下动脉节段性狭窄,17,复合血管移植技术,序贯式动脉旁路移植术,18,简介,在原有动脉旁路手术基础上，实现桥血管远端与小腿动脉的中远端吻合，以解决小腿动脉近端存在节段性狭窄的问题，更好的实现血管重建。,19,首先股腘动脉旁路人工血管移植，然后选择流出道通畅的胫前、胫后、腓动脉中的一支，行人工血管远端与其的自体大隐静脉旁路移植。另外一种情况是在股股旁路基础上，行膝上或膝下腘动脉与小腿中远段动脉的