搭桥术后广泛ST段压低一例

搭桥术后广泛ST段压低                一例,阜外医院麻醉科     王剑辉,1,搭桥术后二开止血用药：多巴胺 8、副肾0.1、正肾0.15,病人基本情况“好病人”,男，53岁，63公斤诊断：CAD，劳力自发性AP，高脂血症ECG：正常Xray：正常，0.47UCG：LVEDd 44mm，EF 60%,入院记录,术前心电图,术前超声心动图,造影报告,第一次手术：CABG2014-3-27 8-12am过程顺利,第二次手术：开胸止血2014-3-276-8pm关胸时：ECG变化及循环不稳定,出血原因：升主动脉回旋支静脉中段血管壁2mm破口，钛夹夹闭。,二次开胸前护理记录单,无低血压过程无正性肌力药物无输血心电图基本正常,入室血气ph：7.28pco2:48.3BE:-3Lac:1.1Hb:11.1,ph：7.25pco2:50.7BE:-4Lac:2.1Hb:9.8,处理：1 、增加血管活性药量，维持灌注压2、碳酸氢钠150ml3、测桥流量：很好；食道超声：心肌收缩尚可，无阶段性室壁运动异常,3,4,1、ECG,二次开胸手术记录,二开术毕返回恢复室用药：多巴胺 8、副肾0.1、正肾0.15,冠脉血管分布节段相关性,术后2小时,术后6小时,关胸时,送回恢复室,术后4小时,150ml碳酸氢钠,250ml碳酸氢钠,二次开胸后护理记录 单1,二次开胸后护理记录 单2,转归良好，术后10天出院,术中新发ST段压低,意味着什么：危急？观察？危害性如何？原因处理,讨论,ST段和T波反应心肌复极情况，正常应回到基线水平，ST-T改变仅是非特异性心肌复极异常的共同表现,Differential diagnostic issues in evaluating ST segmental depressionNormal variant/artifacts include: 1.ST-depression secondary to poor skin-electrode contact pseudo-ST-depression2.Hyperventilation-induced ST segmental depression3.Physiological J-junctional depression associated with sinus tachycardia Ischemic Heart disease "Subendocardial ischemia" (shown above)"Non-Q-wave a cardinal infarction""Reciprocal reciprocal changes in acute Q-wave myocardial infarction ST-segmental changes not due to ischemic heart disease  Digoxin (Lanoxin, Lanoxicaps)/digitoxin (Crystodigin) ECG effects Hypokalemia Some cases of mitral valve prolapse CNS disorders Secondary ST-changes with certain conduction abnormalities (e.g. right bundle branch blocks, left bundle branch blocks, Wolff-Parkinson-White disorder) Right ventricular hypertrophy (right precordial leads) Left ventricular hypertrophy (left precordial leads, I, aVL),非缺血性心脏病导致的ST下移（传导异常）1、洋地黄2、低钾3、某些二尖瓣脱垂病例4、中枢神经系统疾病5、传导异常（左、右束支传导阻滞）,缺血性心脏病（缺血）1、心内膜下心肌缺血2、非Q波心梗3、急性Q波心梗对应导联,1、皮肤接触不良2、过度通气3、窦性心动过速伴J点压低,Right ventricular hypertrophy,AV-nodal re-entry tachycardia,Hypokalaemia,Right bundle branch block,Reciprocal changes in acute Q-wave myocardial infarction,提示：II和V5同时检测,损伤型S-T段偏移,缺血和坏死心肌的复极能造成一个带正电的区域，同时非缺血的心肌组织形成阴极，并出现两个部位之间的电位差和损伤电流，这在体表心电图表现为ST段抬高（ST段抬高型心梗），或ST段压低（非ST段抬高型心梗和不稳定心绞痛）。临床常经心电图ST段发生明显的改变而诊断心肌缺血，并且ST段改变的范围和程度与病因、症状、预后等密切相关。,损伤型S-T段偏移:去极受阻学说,损伤型S-T段偏移可表现两种类型：,ST段压低心内膜心肌损伤时，S-T向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现S-T 段压低,ST段抬高心外膜心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），S-T向量指向心外膜面导联，引起S-T 段抬高,心内膜下心肌缺血：我们最常遇到的情况是这样,事情的真相就是这样吗？,固有冠脉和桥血管受压,舒张期充盈受限心内膜下压力,内忧外患,2009年心电图标准化及解析指南                                       -AHA/ACCH/HRS,左主干闭塞性病变:     1、广泛前壁侧壁心梗，V1-V6、I、AVL等ST抬高，常伴   、AVF导联ST段下移      2、仅AVR导联ST段抬高，其他导联ST段下移      3、AVR、V1导联ST抬高其他大多数导联ST压低，但AVR导联ST段抬高的程度>V1出现广泛导联ST压低的可能原因：在未发生左主干急性闭塞之前前降支和回旋支已经发生了严重的慢性狭窄，右冠与其形成了良好的侧枝循环。,两个问题1、术前正常心电图2、搭桥后异常心电图,术中新发ST段压低,分析原因、明确诊断：如果确因缺血造成的     1：ST压低（demand）： 增加氧供降低氧耗，细致调节内环境，维持循环稳             定，保证心肌（心内膜下）灌注     ST抬高（supply）：积极的外科干预，维持循环     2：注意是否有冠脉血管相关的节段性分布，指导对病情的判断     3：危害