胸腔穿刺术

胸腔穿刺术 （thoracentesis）,1,定义,胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液、积气或胸腔内给药的一项有创性操作,2,3,适应症:,明确胸腔积液性质，协助诊断缓解大量积液或积气所致的肺压迫症状引流脓液治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚，影响肺功能向胸腔内注入药物,4,禁忌证：,不合作的病人。未纠正的凝血疾病对麻醉药过敏病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.,5,物品准备：,胸腔穿刺包 、穿刺针、镊子、止血钳、洞巾、纱布无菌手套、口罩注射器：5ml、60ml局麻药：2%利多卡因 5ml碘酒、酒精、胶布、试管,6,操作步骤与方法：,至病人床前术者进行手消毒向病人解释穿刺的目的及步骤，签署知情同意书围上屏风，遮挡病人协助病人采取舒适正确的姿势病人一般取坐位，面向椅背，枕头置于椅背上，病人双手臂平直于椅背上缘，头伏于前臂,7,体位坐位：面向椅背骑跨座椅 前臂交叉放置椅背上 下颌置于前臂上 卧位：不能起床者使用45角仰卧拟穿刺侧上肢上举抱于枕部,8,9,确定穿刺部位： 胸腔积液穿刺部位：通常取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。 包裹性积液，宜根据X线或超声检查定位决定穿刺部位 气胸穿刺部位：一般选取患侧锁骨中线第2肋间 液气胸穿刺部位：患侧腋中线第4-5肋间,10,操作步骤1、准备工作常规皮肤消毒戴无菌手套 铺无菌洞巾,11,2、麻醉2%利多卡因局部浸润麻醉， 进针部位：穿刺点下一肋骨上缘麻醉范围：至胸膜壁层,12,3、穿刺抽液术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，有三通活塞的将活塞转到与胸腔关闭处，以左手示指和中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针于麻醉点缓缓进针，针锋阻力消失，表明进入胸膜腔，接50ml注射器，令助手放开血管钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，防止穿刺针位置移动，或转动三通活塞使其与胸腔相通，进行抽液，注射器抽满后助手用止血钳夹闭橡皮管取下注射器，液体注入量器内。计量。,13,4、抽液完毕 用止血钳夹闭橡皮管 拔出穿刺针 穿刺部位覆盖无菌纱布 稍用力压迫片刻，胶布固定,14,如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空气人胸腔抽吸结束后，用纱布、胶布固定收集引流液做细菌培养、细胞学等检查协助病人穿衣，并采取舒适体位整理用物记录引流液颜色、量、病人情况等,15,注意事项 . 1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止咳。2、应保持无菌操作，避免胸膜腔感染，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。,16,穿刺,左手拇指，食指固定穿刺位点皮肤，右手进针（针栓接有胶管并用血管钳夹紧）在下一肋骨的上缘，局部麻醉的位点，进针至抵抗感消失，停止进针固定穿刺针，防止刺破内脏防止空气进入胸膜腔，操作针筒和三通开关时应小心，空气不允许进入胸腔。绝对不可强力抽吸胸液，以避免进入胸膜的针或导管伤及肺。,17,18,19,20,拔针,拔除穿刺针后，用无菌纱布覆盖，加压固定术后静卧，避免局部清洗,21,注意事项：,保证穿刺体位的正确；穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器操作过程中密切观察病人的面色、脉搏和呼吸：如发现病人面色苍白、出汗、自诉头晕、胸闷等情况，应及早告诉医师，立即停止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml注意抽气、抽液的速度，抽液量第一次不超过600ml，以后每次1000ml左右，预防复张性肺水肿的发生,22,胸腔穿刺并发症,1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .,23,术中、术后注意事项,1.如出现过敏性休克表现，立即停止操作，皮下注射肾上腺素0.1%-0.3ml0.5ml。 当肺复张至胸壁时，病人可能感到胸痛。 如果出现剧烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥或其他严重症状时，提示患者发生胸膜变态反应 ，应停止放液，即使胸腔内仍存在大量胸水。,24,术中、术后注意事项,2.一次抽液不宜过多，首次不超过600，以后不超过1000。对于大量胸液患者，每次放液少于1500ml，以避免血流动力学的不稳定和/或肺复张后肺水肿。3.创伤性血胸穿刺时，宜同断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。,25,术中、术后注意事项,3.诊断性抽液50100ml.4.如果为脓胸，每次尽量抽吸干净5. 避免在第九肋间以下穿刺，防止损伤腹腔脏器6.液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺7.术后嘱患者静卧，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染,26,胸穿穿刺液结果判定,漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良 ）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）,27,胸腔穿刺液结果判定,一般性状：外观、透明度、比重、凝固性细胞计数：漏出液500u/l。生化检查：（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。,28,酶及分子标记物： （1）乳酸脱氢酶（LDH），胸水LDH/血清LDH: LDH升高明显，比值0.6。 （2）腺苷脱氨酶(ADA): 结核性胸膜炎45U/l。 （3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂 （4）癌胚抗原(CEA) ：恶性胸水 （5）铁蛋白：恶性胸水可能,29,PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。 （2） PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性7.3; 脓胸及食管破裂7.0。细菌学检查：涂片染色、细菌培养。细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准,30,区别漏出液和渗出液,31,回答下列问题,1、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。,32,回答下列问题,2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。3、为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。,33,回答下列问题,4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射0.1肾上腺0.3ml，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。,34,回答下列问题,5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3、穿刺点出血：局部按压。,35,腹腔穿刺术,腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。,36,适应证及禁忌症,1、明确腹腔积液的性质。2、放腹水，以缓解症状。3、向腹膜腔内注入药物。禁忌证：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病 早期。,37,穿刺部位,应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方l cm(或连线的中去段)偏左或有12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。(2)左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。(3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。,38,39,注意事项,严格遵守无菌技术操作规程,防止感染。定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺。少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，放腹水量：不宜过多过快， 一次量3000ml,40,注意事项,对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺