医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX 医院医疗质量管理考核标准二一五年九月目录一、 医疗医技质量管理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分 门诊质量管理考核标准第六部分 重症医学科质量管理考核标准第七部分 血液透析室质量管理考核标准第八部分 检验科医疗质量管理考核标准第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分 病理质量管理考核标准第十一部分 介入治疗质量管理考核标准第十二部分 输血质量管理考核标准第十三部分 医疗安全与持续改进考核标准二、 护理质量管理考核标准第一部分 护理管理考核标准第二部分 护理安全质量考核标准第三部分 病房管理考核标准第四部分 优质护理服务考核标准第五部分 责任制整体护理考核标准第六部分 护理文书考核标准第七部分 护理健康教育管理考核标准第八部分 消毒隔离考核标准第九部分 危重症患者护理考核标准第十部分 急救护理考核标准第十一部分 便民服务队考核标准第十二部分 服务中心考核标准第十三部分 供应室考核标准第十四部分 摆药中心考核标准第十五部分 急诊科护理考核标准第十六部分 手术室护理考核标准第十七部分 重症医学科护理考核标准第十八部分 产前护理质量考核标准第十九部分 血液透析室护理质量考核标准第二十部分 注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分 临床科室医院感染管理考核标准第二部分 医技科室医院感染管理考核标准第三部分 检验科医院感染管理考核标准第四部分 血液净化室医院感染管理考核标准第五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准第七部分 供应室医院感染管理考核标准第八部分 内镜室医院感染管理考核标准第九部分 感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分 重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分 病理科医院感染管理考核标准第十二部分 物业公司医院感染管理工作考核标准四、 药事管理考核标准第一部分 药学专业质量管理考核标准第二部分 临床科室药事管理考核标准五、 医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、 医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、 医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、 科研教学质量管理考核标准第一部分 科教季度考核标准第二部分 临床教学质量管理考核标准第三部分 继续医学教育质量管理考核标准一、 医疗医技质量管理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准一、科室质量管理工作1、 科室有质量与安全管理小组。2、 质量与安全管理小组有质控计划。3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、 质控工作能体现质量持续改进。5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、 科室质控资料记录齐全。7、 科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报20 分1、每项不符合要求扣 2 分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分二、依法执业 1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证） 。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10 分每项不符合要求扣 2 分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 1、抽查住院病历、重点考核本科前 5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的 10 分 每项不符合要求扣 1 分。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU 病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、常规会诊是否 24 小时内完成。四、医疗文书质量1、按照山东省病历书写基本规范（2010 年版） 书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历95%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。10 分1、每项病历缺陷扣 1 分。2、每处医师未签字扣 0.2 分。3、病历出现拷贝扣 2 分。4、出现病历病历该项不得分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、10 分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分。2、每处医嘱未签字扣 0.2 分。3.危重病人未及时下病危和抢2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30 天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过 30 天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。救扣 2 分。六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10 分 1、未开展单病种管理扣 5 分。2、未开展临床路径工作扣 5分。3、考核要点达不到要求每项扣 2 分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、 检查危急值登记、处理记录。3、 检查口头医嘱执行情况。4、 检查不良事件报告情况。5、 检查毒麻精药品管理。10 分 1 项不合格扣 2 分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5 分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣 0.2 分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、 1. 有过失投诉扣 1 分。理 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。 5 分2. 发生医疗差错扣 2 分。3. 发生医疗事故扣 3 分。4. 其他不符合要求每项扣 1 分。十、出院病人随访1、 科室出院病人随访率大于 70%。2、 科室有特定患者随访。1、 检查每月随访登记记录。2、 检查特定患者随访记录。5 分1. 出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 0.1 分。2. 无特定患者随访扣 1分。3. 未进行随访不得分。十一、医疗工作任务1、完成医院下达