高血压服务规范吕娜

高血压患者健康管理服务规范,瑞昌市湓城社区卫生服务中心 吕娜娜,1,前 言,高血压是最常见的心血管病，我国目前高血压患病率上升势头仍在持续，调查显示35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低。由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病的发生和死亡率居高不下，是居民死亡的头号杀手，现已成为我国重要的公共卫生问题。,2,主要内容,一、相关概念二、服务对象三、服务流程及相关内容（细讲）四、服务要求五、考核指标,3,高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根据病因：原发性高血压 继发性高血压,一、基本概念,4,二、服务对象高血压健康管理的服务对象，是指社区、农村卫生服务站所管辖的区域里，符合以下三个条件者。第一、年龄在35岁以上，第二、符合高血压病的诊断标准，第三、必须为原发性高血压病。,5,原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现的病因尚未明确的独立疾病，常简称高血压病。原发性高血压约占所有高血压患者90%以上，是最常见的一类高血压。,6,继发性高血压，又称症状性高血压，系由其他疾病引起的血压升高，高血压往往是该原发疾病的临床的表现之一。,7,如：急性肾小球肾炎的主要临床表现有高血压、浮肿和蛋白尿，高血压是肾小球肾炎最主要的三个表现之一，所以肾小球肾炎患者的高血压并非原发性血压升高，而是继发于肾小球肾炎。,8,区别继发性高血压： 少见，治疗效果比较理想原发性高血压 原发性高血压由于病因不明 不能根治,9,高血压患者健康管理的服务对象是什么？,10,三、服务内容,（一）、筛查高血压患者。要求对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压（无论是否有高血压病）。常住居民包括本市正式户口和虽为外地户口但在本市长期生活居住的居民，不可遗漏。血压测量的方法，不再赘述，推荐使用立式手动血压计，不建议使用腕式、简易罗盘式血压计。,11,目的：通过高血压筛查及时发现原发性高血压患者以及将已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对存在危险体征应迅速转诊。,12,1.筛查方法：对第一次发现收缩压 140mmHg 和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。,13,2.如有必要，可转诊到上级医院继续诊治，要求在转诊两周内随访转诊结果。如果确诊为原发性高血压，则纳入高血压健康管理范畴内，对可疑继发性高血压患者应及时转诊。如果病人确诊为可治的继发性高血压，应在上级医院继续治疗。但如果上级医院认为患者可以回到基层医院继续治疗，而且给出了具体的治疗方案，也可以回基层医院继续治疗。,14,3.高血压高危人群的筛查：要求每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,15,16,筛查流程说明,步骤：评估1.测量血压（插入量血压视频） 35岁以上居民（如有条件可对所有前来就诊居民） 初诊：双侧上臂（以较高一侧为准）,17,18,血压的测量（插入视频）,19,2.看是否存在需要转诊的危急症状如不需转诊，则对居民进行分类,20,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,1、高血压分级：血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类( mmHg ),21,不同血压如何处理？1.收缩压200mmHg和（或）舒张压120mmHg，按双向转诊原则，保证安全情况下，立即转诊。2.收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，紧急处理后，观察2小时，若不能控制，再转诊,22,3.若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊。,23,那么，如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，我们该如何处理呢？,24,检查有无危险情况1.有意识改变吗？,25,当时是否有如下危险情况：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐 怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛 怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷 怀疑出现心血管意外喘憋不能平卧 怀疑出现心功能不全心前区疼痛 怀疑出现心血管意外患者是否处于妊娠期或哺乳期,26,出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。并于是2周内及时随访,无危及生命情况,1、既往无原发性高血压 不同日连续3次量血压 确诊 分类管理,28,2.既往确诊过原发性高血压 （1）对已建档者，调取档案；未建档者，在自愿与正确引导的原则下进行建档。 （2）引导做好相关体检。 a、登记 b、评估症状与体征 c、询问与判断是否合并其他临床状况 d、了解居民生活方式 e、一般体格检查 f、辅助检查,29,如本次不能进行上述检查，在进行健康管理前预约进行一次较全面体检。,30,分类与处理,初诊时，按照居民的既往患病情况，将患者分为两大类 1、既往无高血压 2、既往确诊过高血压,31,既往无高血压,1.此次正常 每年至少测量一次血压2.此次正常，但存在高危因素者，嘱咐每半 年至少监测一次血压,32,什么是高危人群？,既往无高血压,33,年龄：男65岁 女55岁 血压高值（收缩压130139mmHg或和/舒张压8589mmHg;超重（BMI2427.9kg/m2 )或肥胖（BMI 28kg/m2 ),和（或）腹型肥胖：腰围男90cm,女85cm高血压家族史长期过量饮酒【每日饮酒100ml(2两）】长期膳食高盐。,如有以上六项指标之中的任一项高危因素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要监测一次血压,34,此次血压值高于正常1.确诊 纳入高血压患者健康管理2.未被确诊 告诉患者每3个月至少监测一次血压，并询问生活方式，进行有针对性的生活方式指导。3.存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理（举例：如65岁以上，糖尿病，重症精神疾病患者等）,既往无高血压,35,既往确诊原发性高血压,根据检查和评估结果，判断患者血压控制情况，以及是否有难以耐受的药物不良反应，是否有新的并发症出现或原有并发症出异常。,36,1.此次血压控制满意，无其他异常 （继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，注意监测血压，3个月内至少随访一次）,既往确诊原发性高血压,37,2.此次血压控制不满意，无其他异常询问是否按照医生要求规律服药。 规律服药 未规律服药,38,规律服药者如何处理？ 现用药物： 无效果，换用不同类的另一种 药物，2周内随访 部分效果，调整现用药物剂量或加用不同类第二种药物，2周内随访。（具体见药物治疗）,39,患者未规律服药如何处理？ 1.药物不良反应大 对症治疗并换用不同类的其他药物，2周内随访。 2.经常遗忘或担心药物的副作用 强调坚持服药在血压控制中的重要意义，督促遵医服药，2周内随访。,40,3.出现难以耐受的药物不良反应 换用不同类的另一种药物，2周内随访,41,4.出现新的并发症或原有并发症出现异常 应转诊到上级医院，2周内随访 病情稳定者：可采取机构就诊、家访、电访 不稳定者：应面对面随访,42,对所有就诊者,1.若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理2.对65岁以上患者，建议加入老年人健康管理3.根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育，提出改善意见，并与患者共同制定生活方式改善目标，一年后进行年检时评估进展,43,4.告诉确诊患者： 参加健康管理的好处 （花费少，危险小） 生活方式的改善的重要性（针对性健康教育） 下次随访的时间,44,5.告诉患者如有下列异常须即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 夜间憋醒 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢麻木，无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛,45,6.建立健康档案，填写记录表 未建档：告诉建档意义，建档。（附个人基本信息表）,46,47,已建档：全面体检和评估。并填写体检表。（附体检表）,48,49,50,建档并纳入管理后，随访。（插图） 注：此表每次随访时填写（初诊时也要填写）,51,案例分析：,52,高血压随访流程,1.适用对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。（插入图片）,53,2.目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程。,54,高血压的随访,1、辖区35岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。 2、根据评估结果进行分类干预。 3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。,55,（二）、原发性高血压病患者随访,要求为已经确诊为原发性高血压，且年龄在35岁以上，不论是本管片户口还是常住居民，每年提供至少四次面对面的随访。其中包含两个要点：四次和面对面，不能打电话随访，信件随访、网上随访，也不能随访家属。尽量在社区医院进行面对面随访，如果病人不能活动，医生应到患者家中进行随访。,56,高血压随访流程,57,随访评估,对原发性高血压患者,每年提供至少4次面对面的随访,58,1.测量血压并评估是否存在危急情况,对存在危急情况者或不能处理的其他疾病,须处理后紧急转诊(插入图片)两周内主动随访,59,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状,60,3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 体质指数正常参考范围为18.5-23.9 kg/m2，体质指数24 kg/m2时即为超重或肥胖。超重后往往伴发高脂血症，其罹患高血压的危险将明显增大，应建议改善生活习惯、适当运动，逐步控制体重。,61,体重的测量：,体重测量工具,62,体质指数（BMI）的测算：,计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/身高(m)2,63,4.询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,64,5.了解患者服药情况,65,低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访。对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发。,66,按危险分层量化估计预后,67,1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物,有明显副作用,血压仍未达标考虑转诊,初始药物治疗,非药物治疗生活方式改变,中危及低危 1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因3、强化改善生活方式,治疗后达到降压目标,高危及很高危 1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式,治疗3月后未达标,1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极认真地改善生活式,药物治疗开始后的随访周期,68,服务要求,1、由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,69,2.随访方式： 预约门诊 电话追踪 家庭访视,70,3.服务途径： 本地区社区卫生诊断 门诊服务 下社区健康体检,71,4.发挥中医药作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,72,5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。,73,6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,74,如何根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预？,75,考核指标,1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患者总人数X100%,76,高血压规范管理率： =按照规范要求时行高血压患者管理的人数/年内管理高血压人数X100%,77,管理人群血压控制率： =最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数X100%,78,附件：填表说明,填表说明2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,79,3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,80,4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他